浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范(試行)(存儲版)
【正文】 難件，總公司客服部回復(fù)后由分公司最高職級核賠人在其權(quán)限內(nèi)負(fù)責(zé)處理；對于超出分公司最高職級核賠人權(quán)限的疑難案件，分公司須嚴(yán)格按總公司意見執(zhí)行。四、申請宣告死亡時(shí)間：（一）、失蹤人失蹤滿4年后，可申請宣告死亡。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)具有同樣性質(zhì)的一種保險(xiǎn)。二、意外殘疾保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人自意外事故發(fā)生之日起180日（含第180日）內(nèi)因同一原因?qū)е律眢w殘疾，且符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（見附件）所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險(xiǎn)金”。投保人于保險(xiǎn)屆滿時(shí)，經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，可對其符合投保條件的在職職工辦理續(xù)保手續(xù)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)程度降低時(shí)，本公司自接到通知之日起按其差額退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)；其危險(xiǎn)程度增加時(shí)，本公司于接到通知后，自其職業(yè)變更之日起，按差額增收未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。 第十三條 合同變更、解除和終止一、合同的變更：在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人、被保險(xiǎn)人與本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。 第十四條 爭議處理合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保險(xiǎn)單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。保險(xiǎn)公司接到受益人的申請后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。結(jié)合本案，對于被保險(xiǎn)人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素。很顯然，青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。以《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定來看，“對于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。根據(jù)我國保險(xiǎn)法規(guī)定：“對于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。2003年7月15日，康先生和一位同鄉(xiāng)在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時(shí)，4433次列車途經(jīng)此地，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方鐵軌上有兩人正準(zhǔn)備離開，鳴笛示警并采取緊急減速制動(dòng)措施，但由于制動(dòng)距離過長，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫(yī)院搶救，但在前往醫(yī)院途中康先生因頭部傷勢過重死亡。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金2萬元。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。非疾病的。學(xué)生意外傷害險(xiǎn)理賠所需資料保險(xiǎn)金給付申請書（簽章處需申請人簽字、填寫時(shí)間）；被保險(xiǎn)人身份證明材料：索賠申請人與被保險(xiǎn)人的親屬關(guān)系證明材料復(fù)印件，如：戶口本、出生證明等；收款人身份證復(fù)印件（二代須正反復(fù)?。汇y行存折或銀行卡復(fù)印件；完整的門診、急診病歷原件；醫(yī)生診斷證明原件；醫(yī)院簽發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)原始收據(jù)原件及用藥清單；醫(yī)院出具的所有檢查報(bào)告單原件；住院案件另需提供入院、出院證明。單位請假單、醫(yī)生開的休假證明。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險(xiǎn)人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁（首頁中只有入院診斷“支氣管炎”并無出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手續(xù)時(shí)復(fù)印的）第四篇：意外傷害險(xiǎn)理賠流程意外險(xiǎn)就是意外人身傷害保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)按嚴(yán)格來說屬健康險(xiǎn)范圍。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時(shí)打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺時(shí)呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。2001年8月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。人身意外保險(xiǎn)案例康先生是外地來京打工人員。經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T調(diào)查認(rèn)為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件?？梢?，因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾，在全國已經(jīng)不是首例。本案中，如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無事。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。本公司自收到投保人解除保險(xiǎn)合同的書面申請及相關(guān)材料之日起十五日內(nèi)，無息退還未滿期凈保費(fèi)。三、投保人的在職人員少于本合同規(guī)定的5人時(shí)，本公司可以解除本合同。四、如果被保險(xiǎn)人或其受益人自知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不提出書面申請，即視為自動(dòng)放棄權(quán)益，本公司不再承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。投保人指定或變更受益人時(shí)，須經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意。保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式： 保險(xiǎn)費(fèi) = 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)費(fèi)率投保人應(yīng)在投保時(shí)一次繳清全部保險(xiǎn)費(fèi) 第七條 如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。 第四條 保險(xiǎn)責(zé)任免除發(fā)生下列情形之一，或者由于下列原因引起被保險(xiǎn)人身故或殘疾的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：:一、投保人、受益人對被保險(xiǎn)人故意傷害或殺害；二、被保險(xiǎn)人、投保人或受益人的惡意欺詐行為；三、被保險(xiǎn)人自殺、自殘、毆斗及違法犯罪行為；四、被保險(xiǎn)人服用、吸食、注射毒品或服用影響行為能力的相關(guān)藥品；五、被保險(xiǎn)人酗酒、酒后駕車或無證駕駛；六、被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；七、被保險(xiǎn)人因疾病、整容、流產(chǎn)或分娩等診療過程發(fā)生醫(yī)療事故；八、被保險(xiǎn)人罹患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；九、戰(zhàn)爭、軍事行為、恐怖行為、**或武裝叛亂；十、核爆炸、核輻射或核污染；十一、被保險(xiǎn)人因遭受非意外傷害而失蹤被法院宣告身故者；十二、其它不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的情形。單位投保時(shí)，其投保人數(shù)須達(dá)到職工總數(shù)的60%以上，且符合投保條件人數(shù)不得低于5人。浙商保險(xiǎn)制度規(guī)范人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范推定同時(shí)死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們名下的繼承人分別繼承。賠案中通常包括下述的單證和資料：..案卷材料目錄..重大賠案審批表..重大賠案預(yù)報(bào)表..賠案綜合報(bào)告書..賠款計(jì)算書..報(bào)案記錄表..保險(xiǎn)單副本抄件..保險(xiǎn)金給付申請書..保單..醫(yī)療核損單或損失清單..調(diào)查報(bào)告..理賠聯(lián)系記錄..相關(guān)部門出具的事故證明或鑒定書..醫(yī)
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