【正文】 的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(五)檢驗(yàn)科，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?七)供應(yīng)室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。若無特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。院級：在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。 急診患者經(jīng)掛號后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應(yīng)先入搶救室救治后掛號)。（2）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務(wù)的意見。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個人經(jīng)驗(yàn)體會及進(jìn)展情況等。(6)、注意事項(xiàng)ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫(yī)師作必要準(zhǔn)備。3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規(guī)范格式記錄，注明：討論時間、地點(diǎn)、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。一般由申請科主任主持，要有醫(yī)務(wù)科人員參加。（詳細(xì)參照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》）邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請?jiān)和鈺\，需向被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函。 對特殊手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞請申請審核表。6．高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。⑶、參加搶救的人員,必須堅(jiān)守崗位,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。危重病例搶救制度： 、危重病例管理制度和危重病例報(bào)告訪示制度； ⑴、臨床搶救工作必須有周密,全力以赴,要及時報(bào)告有關(guān)部門。并提提供相關(guān)材料；、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。4．可能引起司法糾紛的。討論情況記入病歷。會診中要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3．3討論準(zhǔn)備：舉行疑難病例討論時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時，科主任和護(hù)士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。ｃ、查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報(bào)。查房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。包括立項(xiàng)說明，陳述國內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。九、術(shù)前討論制度、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長批準(zhǔn)。，一部分三類手術(shù)的第一助手。(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。第三章分級護(hù)理要點(diǎn)第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。第四條醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。(三)科主任查房程序：：(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。九、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(4)發(fā)報(bào)告時，查對單位。五、檢驗(yàn)科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。生活可以自理，不需要借助幫助。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。分級護(hù)理制度(一)目的分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。邀請?jiān)和鈱＜視\：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱＜視\單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜?？苾?nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。2要求a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。d、做好查房記錄。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。二、急診查房制度科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。三、醫(yī)療文書的書寫醫(yī)療文書的書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)也是醫(yī)療質(zhì)量的最直接反應(yīng)，我科室始終嚴(yán)抓病歷質(zhì)量管理不放松。質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并運(yùn)行科室內(nèi)部討論與學(xué)習(xí)體制，做到人人知曉，落實(shí)到位。我科室于今年開展普外科日?？己斯ぷ鳎詼p少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故。、病理書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、藥品使用培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)等，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯提高。根據(jù)質(zhì)量安全管理小組對科室督查情況反饋，將科室存在問題和改進(jìn)意見及時反饋，并跟蹤監(jiān)督科室落實(shí)情況。：劉進(jìn)中、王常生、王亞麗、儲瑋、張鑫，B超室、病理科、心電圖室、放射科報(bào)告單比較規(guī)范，檢驗(yàn)科個別醫(yī)生審核醫(yī)生簽名不到位。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報(bào)告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。f、查病房管理。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2要求a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。討論情況記入病歷。討論情況摘要記入病歷。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β?。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。每月至少清查一次。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成