【正文】 的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(七)供應室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。術后病程記錄在手術后即刻完成。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。 急診患者經(jīng)掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。（2）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務的意見。主持人的發(fā)言應對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經(jīng)驗體會及進展情況等。(6)、注意事項ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫(yī)師作必要準備。3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規(guī)范格式記錄，注明：討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。一般由申請科主任主持，要有醫(yī)務科人員參加。（詳細參照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》）邀請會診的醫(yī)療機構（以下稱邀請醫(yī)療機構）擬邀請院外會診，需向被邀請醫(yī)院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函。 對特殊手術，必須討論，并向醫(yī)務科遞請申請審核表。6．高風險手術?？蒲行皂椖渴中g必須征得患者或家屬同意。⑶、參加搶救的人員,必須堅守崗位,護理人員應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。危重病例搶救制度： 、危重病例管理制度和危重病例報告訪示制度； ⑴、臨床搶救工作必須有周密,全力以赴,要及時報告有關部門。并提提供相關材料；、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進行。4．可能引起司法糾紛的。討論情況記入病歷。會診中要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。3．3討論準備：舉行疑難病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準備。院領導主持查房時，科主任和護士長應陪同左右，其余人員站位同上。ｃ、查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。，記入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。，必要時記錄時間應準確到分鐘。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。九、術前討論制度、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。新開展手術，重大手術報分管院長批準。，一部分三類手術的第一助手。(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。、報告病歷并規(guī)范記錄。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負責住院醫(yī)師：負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。第十九條醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。第三章分級護理要點第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。第四條醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。②注意醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。(三)科主任查房程序：：(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。九、供應室查對制度(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(4)發(fā)報告時，查對單位。五、檢驗科查對制度(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。生活可以自理，不需要借助幫助。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導功能鍛煉。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術的主刀資格，現(xiàn)場考核手術原則上不少于本人申請的60％。手術準入制度根據(jù)我院外科技術準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術的技術準入工作。各級醫(yī)師超出級別手術，須經(jīng)醫(yī)務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。凡干部保健對象的病危通知應先報醫(yī)務部，再由醫(yī)務部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關單位。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。(2)醫(yī)師應邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務部批準并做好登記，按標準收費。邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間并負責安排接待事宜?？苾?nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。一般手術也要進行相應討論。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。會議結束時由主持人作總結。2要求a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。（3）教學查房： 1內(nèi)容a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。d、做好查房記錄。c、查崗位職責落實情況。主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。二、急診查房制度科(副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準備，報告病情。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負責工作制度首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負責到底的制度。三、醫(yī)療文書的書寫醫(yī)療文書的書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點也是醫(yī)療質(zhì)量的最直接反應，我科室始終嚴抓病歷質(zhì)量管理不放松。質(zhì)量安全管理小組進行監(jiān)督、檢查、評價，并運行科室內(nèi)部討論與學習體制，做到人人知曉，落實到位。我科室于今年開展普外科日?？己斯ぷ鳎詼p少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故。、病理書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、業(yè)務學習、藥品使用培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)德醫(yī)風培訓等，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風明顯提高。根據(jù)質(zhì)量安全管理小組對科室督查情況反饋，將科室存在問題和改進意見及時反饋，并跟蹤監(jiān)督科室落實情況。：劉進中、王常生、王亞麗、儲瑋、張鑫，B超室、病理科、心電圖室、放射科報告單比較規(guī)范，檢驗科個別醫(yī)生審核醫(yī)生簽名不到位。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。f、查病房管理。c、結合病例學習國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。2要求a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。討論情況記入病歷。討論情況摘要記入病歷。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。手術會診者，要經(jīng)醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。并為進一步搶救作準備。每月至少清查一次。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。3．準入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術數(shù)量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發(fā)癥。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成