【正文】 管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。ngzh236。)0.5%的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒； 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南〔美國(guó) CDC/HICPAC2022〕,第七十七頁，共一百二十四頁。專業(yè)的“靜脈置管組〞可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)性感染、相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥和相應(yīng)的花費(fèi)。ng)防護(hù)屏障,在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩(kǒuzh224。在插管前讓消毒劑自然枯燥，再進(jìn)行置管操作。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)置管部位的選擇,置管位置(w232。)橈動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較股動(dòng)脈和腋窩動(dòng)脈更有利于預(yù)防感染； 對(duì)于兒童不應(yīng)使用肱動(dòng)脈，選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和腿背部的脛骨后動(dòng)脈較股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈更有利于預(yù)防感染；,第八十六頁，共一百二十四頁。,第八十八頁，共一百二十四頁。 導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管那么在每次操作時(shí)更換。,第九十一頁，共一百二十四頁。,第九十三頁，共一百二十四頁。nzhě)應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)的更換,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。n)，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥〔如靜脈炎或滲出〕發(fā)生。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)的更換,如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，那么所有的中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)應(yīng)立即更換，并應(yīng)疑心發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。,第一百零三頁，共一百二十四頁。 在臍動(dòng)脈導(dǎo)管輸液時(shí)可添加(tiān jiā)低劑量肝素0.25—1.0U/ml。,手衛(wèi)生(w232。,手衛(wèi)生(w232。ishēng)和無菌術(shù),更換(gēnhu224。tǐ)的無菌。,第一百一十一頁，共一百二十四頁。,置管部位(b249。如果采取了可降卑微生物進(jìn)入導(dǎo)管的防護(hù)(f225。,第一百一十五頁，共一百二十四頁。,給藥設(shè)備(sh232。b232。shǎo)應(yīng)與給藥裝置同時(shí)更換，無針接頭更換頻率不應(yīng)短于72小時(shí)，或根據(jù)生產(chǎn)廠家的建議更換，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。,第一百二十一頁，共一百二十四頁。,謝 謝,第一百二十三頁，共一百二十四頁。對(duì)于非隧道式導(dǎo)管疑心有導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管。對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端而不是皮下局部。 在一般患者中不要常規(guī)使用抗凝劑以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。)需要更多時(shí)間，那么應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)輸完。,無針接頭(jiē t243。,第一百一十八頁，共一百二十四頁。n)最大程度地遵循無菌技術(shù)，但仍有屢次CRBSI的發(fā)病史，可預(yù)防性使用抗菌藥物溶液封管。ngf225。w232。 當(dāng)置管部位覆料變潮、松動(dòng)、顯見的污染或必需查看置管部位時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。o)使用覆料。,堅(jiān)持(jiānch237。,第一百零八頁，共一百二十四頁。ngguī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。 總留置時(shí)間臍動(dòng)脈導(dǎo)管未超過5日或臍靜脈導(dǎo)管未超過14日時(shí)，如導(dǎo)管出現(xiàn)故障，而且沒有其他跡象需要拔除導(dǎo)管，可更換臍導(dǎo)管。,第一百零四頁，共一百二十四頁。,第一百零二頁，共一百二十四頁。這是感染的指征。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)的更換,對(duì)于兒科病人(b236。 透析導(dǎo)管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管。,第九十五頁，共一百二十四頁。guǒ)病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。 不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)的選擇,操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)(shǒush249。ng)選用單腔導(dǎo)管。,第八十五頁，共一百二十四頁。 在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)溶劑〔如丙酮、乙醚〕。皮膚消毒(xiāo d,第八十頁，共一百二十四頁。oy249。) 對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn) 不要把動(dòng)脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法 WHO,第七十六頁，共一百二十四頁。,第七十四頁，共一百二十四頁。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確(zh232。 為使監(jiān)測(cè)結(jié)果可信，必須做好監(jiān)測(cè)人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。,2022年北京市導(dǎo)管(dǎoguǎn)尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。ICU中別離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別(t232。 在美國(guó)1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和16%。i)包裹，纖維蛋白(d224。ng)機(jī)理,插管部位(b249。nɡ y249。一些材料具有不規(guī)那么的外表，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固(n237。)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十六頁，共一百二十四頁。 對(duì)于陽性結(jié)果差異時(shí)間，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)陽性時(shí)間至少早2小時(shí)即為CRBSI 〔AⅡ〕。iyǎng)結(jié)果滿足CRBSI的定量血培養(yǎng)(p233。,美國(guó)感染性疾病(j237?！睞Ι〕,美國(guó)(měi ɡu243。ng)協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十頁，共一百二十四頁。o)中的內(nèi)容物送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行定性培養(yǎng)。)導(dǎo)管〔包括肺動(dòng)脈〕 培養(yǎng)推薦意見,對(duì)于(du236。ngm224。)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第四十五頁，共一百二十四頁。,動(dòng)靜脈血管(xu232。)。,皮下囊感染(gǎnrǎn),完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)出現(xiàn)感染性積液，常有外表(biǎomi224。 上述情況確診還需進(jìn)一步鑒別診斷。 如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CRBSI。nbi233。ngx236。,第三十三頁，共一百二十四頁。)定量培養(yǎng)，并持續(xù)監(jiān)測(cè)陽性報(bào)警時(shí)間。nbi233。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染,美國(guó)推薦用每1000個(gè)中心(zhōngxīn)靜脈置管日的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染數(shù)來描述CRBSI的感染。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染,血培養(yǎng)陽性，插管部位紅，硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其他感染(gǎnrǎn)的病癥或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱，插管部位出現(xiàn)膿液。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染診斷,病原學(xué)診斷： ※ 導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板。,第二十二頁，共一百二十四頁。ng)培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長(zhǎng)。,第十八頁，共一百二十四頁。guǎn)內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,中心靜脈導(dǎo)管 用 途 長(zhǎng)期中心 經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo) 靜脈導(dǎo)管 管，其隧道局部位于皮外， 滌綸鞘位于插入位點(diǎn)內(nèi)，用于 需要(xūy224。 完全置入導(dǎo)管 通過在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或儲(chǔ)器，具有自我封閉功能，可 經(jīng)針刺體表(tǐ biǎo)皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的 可能性較小。o)型導(dǎo)管 非隧道型導(dǎo)管,第十二頁，共一百二十四頁。)的血管類型分為： 外周靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管,第九頁，共一百二十四頁。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。,前 言,全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2022年第1季度，在各類重癥監(jiān)護(hù)病房共監(jiān)測(cè)病人25715人，病人總住院日數(shù)139629天，中心(zhōngxīn)靜脈插管日數(shù)66089天，中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管使用率47.33%，中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為1.50‰。n)有1500萬個(gè)中心靜脈置管日，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率平均是5.3/1000導(dǎo)管日，那么美國(guó)ICU每年(měini225。,前 言,在美國(guó)，醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年購(gòu)進(jìn)11.5億件血管內(nèi)器材用于靜脈內(nèi)輸液、給藥、輸注血液制品、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)以及血液透析等。xiē)并發(fā)癥，尤其是導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔 CRBSI 〕。,前 言,全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2022年2—3季度，在各類型重癥監(jiān)護(hù)病房(b236。,2022年北京40所醫(yī)院參與ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè) 共監(jiān)測(cè)3216例帶有中心靜脈導(dǎo)管的患者，感染68例 監(jiān)測(cè)患者置管天數(shù)(tiānsh249。,前 言,對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施應(yīng)提到議事日程。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)的分類,根據(jù)插管位置分為： 鎖骨下靜脈(j236。guǎn)內(nèi)裝置，通常由 前臂或手的分枝血管插入。ix237。,血管內(nèi)導(dǎo)管類型(l232。nɡ)定義,第十九頁，共一百二十四頁。,第二十一頁，共一百二十四頁。ngm224。)取血培養(yǎng)的4—10倍。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染,血培養(yǎng)陽性，完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有外表皮膚壓痛(yāt242。nw233。 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第三十頁，共一百二十四頁。y232。)診斷,如果一套或多套血培養(yǎng)陽性(y225。,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別(ji224。 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)〔I