【正文】 堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。質控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。考核方法與改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質量?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。改進措施：（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。保證醫(yī)學影像資料的質量。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立科室質量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（九）醫(yī)學影像科質量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配臵許可證》等。標本處理符合院內感染。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標……檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。考核方法與措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至?？漆t(yī)院。做到一診一消毒。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。改進措施：（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準2：急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（2）法定傳染病報告率100％。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（3）門診質控組織的活動記錄。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（4）配合院感染科做好院內感染預防和控制工作。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，特殊手術審批，重大手術備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄?？己朔椒案倪M措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。③各組織會議，每年＞2次（記錄）?？剖夜芾恚孩倏剖屹|量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務設施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理第三篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進材料貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（一）、質量與安全管理組織：科室質量與安全管理小組組織名單科室質量與安全管理小組職責科室質控員職責科室醫(yī)療質量與安全管理制度（科室自制定）科室質量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上工作總結科室質量與安全工作制度并落實科室醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構ＸＸ科室醫(yī)療質量與安全指標（醫(yī)院制定）XX科醫(yī)療質量與安全目標（科室自行制定）醫(yī)療質量與安全管理考核標準1科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）1質控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）1對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。（四）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（六）在院內網上反饋醫(yī)療服務質量管理考核檢查細節(jié)情況。劇、毒、麻藥做到（一）醫(yī)療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科兩級質量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。4．藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。3．醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師查房，入院72小時內必須有一次高級職稱醫(yī)師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責任醫(yī)師不下班；設立院長信箱、意診轉院、?？茖Ｖ蔚戎贫鹊呢瀼芈鋵崱?．根據醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理工作，擬定質控小組年度工作計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系?？剖页霈F(xiàn)的質量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執(zhí)行。4．改善服務流程，為病人提供快捷安全服務。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立、完善醫(yī)療技術損害處置預案。8．進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。2．執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。8．試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。（六）輸血質量安全管理與持續(xù)改進1．落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。7．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（五）醫(yī)療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與科室年終評優(yōu)掛鉤。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，以制度管人、以制度管事。討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。督查本科室醫(yī)療