【正文】 況下一助寫，主刀簽 字。105 并發(fā)癥：4個不同級別醫(yī)師對并發(fā)癥的知曉度，查病歷3～4類手 術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。定期分析手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。對主管部門檢查的整改252 ：手衛(wèi)生知識掌握情況，查醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是 否洗手或手消毒，暗訪六步洗手法。常規(guī)檢查項(xiàng)目不能缺！科室自查及主管部門督查結(jié)果分析、改進(jìn)。女生們，先生們，大家好！首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。標(biāo)準(zhǔn)黑體三號字加粗，單獨(dú)為一段；居中。（二）行間距。2013年4月24日第五篇：三級醫(yī)院評審意義新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新來源：健康報 20110218 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：20110610 14:21:00不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。追蹤方法學(xué)評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強(qiáng)的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實(shí)際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評審。評審機(jī)構(gòu)對醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻(xiàn)、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價。此外，醫(yī)院要對照評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟(jì)政策上加強(qiáng)評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費(fèi)價格與評審結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。開展醫(yī)院評價研究工作醫(yī)院評審評價工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強(qiáng)醫(yī)院評審的研究工作。大力推廣及應(yīng)用多重品管工具雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實(shí)到位還有較大差距。重視追蹤方法學(xué)評價的應(yīng)用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)考證，對有些確實(shí)已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機(jī)構(gòu)的模式與做法進(jìn)行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機(jī)構(gòu)。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。四、頁面設(shè)置（一）頁邊距。最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！第四篇：三級醫(yī)院評審材料統(tǒng)一格式兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院YANCON GROUP CO.,評審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料統(tǒng)一格式一、紙張規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)A4紙型。324 “三重一大”制度及相關(guān)資料：集體討論決定重大決策、重要干部任免、重 大項(xiàng)目投資，大額資金使用?，F(xiàn)場詢問病案書寫規(guī)范內(nèi)容，20項(xiàng)單項(xiàng)淘汰。臨床科室每月對醫(yī)師合理用血的評價，部門對臨床科室的檢查評價。體現(xiàn)改進(jìn)。105 手術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或其委托的醫(yī) 師開具；術(shù)后生命指標(biāo)記錄在病歷中；術(shù)后適當(dāng)時間，根據(jù)術(shù)后病情再評估，擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療方案；特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家規(guī)定執(zhí)行。1類手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時）切口預(yù)防性抗菌藥使用率≤30%。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理作手術(shù)方式的依據(jù)。99 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序，落實(shí)查科室檔案材料，查醫(yī)師的知曉度。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)（見手術(shù)管理12，）為科室質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容，有科室培訓(xùn)與教育。（同）93 ，現(xiàn)場考醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士出院 指導(dǎo)（用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練，生活、工作注意事項(xiàng)）。診療方案及其它重大變更由高級職稱負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，診療方案及時與患者溝通，出院時做好出院指導(dǎo)。主管部門監(jiān)管反饋。檢查10份病 歷，臨床檢查、診斷、治療、藥物、植入類器械是否符合規(guī)定。 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理監(jiān)測：平均住院日、診療效果、30日 內(nèi)再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥。需要授權(quán)高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新，資料的動態(tài)管理 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，資格授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù) 評標(biāo)準(zhǔn)，申請資格授權(quán)，有復(fù)評、取降低操作權(quán)利的規(guī)定，科室授權(quán)管理完整資料（考評認(rèn)定，分級管理，主管部門審批）查5份高風(fēng)險手術(shù)人員的資質(zhì)81 技術(shù)項(xiàng)目完成當(dāng)年資料，單項(xiàng)5例。73 針對患者安全目標(biāo)建立相應(yīng)的安全管理制度，有對員工的培訓(xùn)與考 核（查醫(yī)護(hù)人員對安全目標(biāo)相關(guān)知識的知曉率）“患者安全目標(biāo)”，管理制度、培訓(xùn)，查臨床科室患者安全目標(biāo)在日常工作中的落實(shí)情況，考員工安全服務(wù)意識、安全警示標(biāo)示和安全服務(wù)設(shè)施?？剖颐考径炔簧儆谝淮螌χ贫葓?zhí)行情況的檢查、記錄、整改意見，措施到位，效果明顯。58 高濃度電解質(zhì)、化學(xué)藥物，存放、標(biāo)識和貯存，包裝相似、聽似、看似、多規(guī)、多劑型藥物的警示標(biāo)識，職能部門督查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)，查科室是否統(tǒng)一警示標(biāo)識。標(biāo)記方法、顏色、實(shí)施者及患者參與有規(guī)定（查當(dāng)日和次日手術(shù)每科各2人，對雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)側(cè)有無規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)志，病人進(jìn)入手術(shù)室前是否已標(biāo)記手術(shù)部位，執(zhí)行率100%）有對督查的反饋、分析和改進(jìn)措施。對督查有反饋分析和改進(jìn)措施。經(jīng)過醫(yī)院多輪自查、督導(dǎo)和整改，對照《細(xì)則》要求，%、%，%，D級為7條；%，%,C級達(dá)到100%，符合三級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵臨床科室運(yùn)用科學(xué)的管理工具，如：PDCA、品管圈對臨床護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目評比活動。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是我院的特色品牌之一，全院共有A類病房27個，占全院病房的55%，共有省級專科護(hù)士23名，26個病區(qū)在使用移動護(hù)理。先后設(shè)置心臟起搏器程控、藥物咨詢、PICC、慢性傷口等護(hù)理門診，為就診的病人及家屬提供了方便；協(xié)調(diào)醫(yī)技科室在檢查項(xiàng)目上實(shí)行中午連班制，保證當(dāng)天開具的檢查當(dāng)天全部完成，及時出具報告，為病人的復(fù)診節(jié)約了時間；此外，我院還積極響應(yīng)省廳“服務(wù)百姓，健康江蘇”義診活動要求，多次組織專家進(jìn)行大型義診活動，受到群眾的熱烈歡迎與好評，提升了醫(yī)院在周邊社區(qū)中的品牌形象。日常督查中，我們對病案書寫規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級查房、交接班制度、會診制度、各種討論制度、醫(yī)患溝通制度等作為重點(diǎn)進(jìn)行檢查，并將督查結(jié)果及時反饋，及時整改，對違反制度的科室及個人，進(jìn)行教育和處罰。醫(yī)院定期開展督導(dǎo)檢查，利用院周會、科主任會及內(nèi)網(wǎng)等形式進(jìn)行反饋，通過督導(dǎo)、反饋、改進(jìn)、效果評價，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量