【正文】 、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。醫(yī)院感染管理科于2013年將“圍場縣醫(yī)院感染管理制度”重新修訂與更新，重點科室制定有科學(xué)的SOP,院科兩級醫(yī)院感染管理組織每月進(jìn)行臨床科室醫(yī)院管理考核，并通過內(nèi)網(wǎng)及《醫(yī)院感染簡訊》及時反饋各科室負(fù)責(zé)人員，促進(jìn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。建立了出院病人的病案查詢系統(tǒng)。病房按照《責(zé)任制整體護(hù)理管理制度》，實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士對所分管病人進(jìn)行有針對性的個性化服務(wù)，護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)措施到位。全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)85%。護(hù)理部定期對儀器設(shè)備管理的督查及儀器設(shè)備使用規(guī)范的督導(dǎo)。第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測一、手術(shù)室手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，潔污區(qū)域分開，工作流程符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行輸血及用藥核對制度，按《手術(shù)用物清點記錄單》的要求規(guī)范清點手術(shù)器械和物品。設(shè)專職護(hù)士長1名，質(zhì)控員1名，符合消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求。主要問題：進(jìn)一步加大消毒供應(yīng)中心各項制度和措施落實的監(jiān)督、評價及成效分析。組織全院梳理并更新出版了醫(yī)院《職責(zé)與制度》，定期開展培訓(xùn)全員教育培訓(xùn)，提高員工對規(guī)章制度的依從性，各部門對相關(guān)規(guī)章制度知曉率高。醫(yī)院有清晰的組織架構(gòu)圖，在院內(nèi)進(jìn)行公示并及時調(diào)整更新，醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖完全符合。醫(yī)院宗旨、院景、目標(biāo)及功能任務(wù)等符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。信息科在每的考核結(jié)果均為合格。電子病歷中對患者信息訪問有嚴(yán)格控制。近3年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為：%；%；%；，；,。在醫(yī)院編印的《職責(zé)與制度》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)院精神文明及行風(fēng)建設(shè)實施方案》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細(xì)則》、35《糾正不正之風(fēng)責(zé)任書》以及《行風(fēng)建設(shè)承諾書》等職責(zé)與考評制度中，均明確提出有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求；黨辦、客服部、辦公室通過邀請專家來院授課、崗前培訓(xùn)、觀看廉政教育錄像、以科室為單位集中學(xué)習(xí)、印發(fā)學(xué)習(xí)手冊等形式進(jìn)行教育培訓(xùn)。水、電、氣等后勤保障操作規(guī)程均上墻，人員結(jié)構(gòu)合理，實行24小時值班制，各種記錄完善，后勤保障安全無事故。有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。器材科有設(shè)備應(yīng)用及調(diào)配機(jī)制的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院鼓勵職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過院長值班、職代會、民主生活會、職工座談會等多種途徑聽取職工意見。科室負(fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。（四）3月33月18日 全面規(guī)范建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組完善各項管理制度和崗位職責(zé)制定各種規(guī)范操作規(guī)程落實各項應(yīng)急預(yù)案和危急值報告程序上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。（★），承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。 ≥40。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。【B】符合“C”，并 用當(dāng)年。（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 （含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)。作。（二）2月11日2月25日召開科室會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認(rèn)識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)院在各科室和門診均設(shè)有宣傳欄、資料索取點，門診設(shè)有電子屏幕等供公眾自主查詢信息。有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范，有較為完善的醫(yī)療設(shè)備保障情況登記。有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購臵、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處臵等相關(guān)制度與工作流程。第八節(jié)、總務(wù)后勤管理機(jī)構(gòu)健全，制度較完善，崗位職責(zé)明確，各班組工作滿足醫(yī)療服務(wù)流程。醫(yī)院預(yù)算考核結(jié)果尚未實現(xiàn)與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。負(fù)債管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。醫(yī)院已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，目前可與河北省4家三級醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，并已與301醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心達(dá)成協(xié)議，進(jìn)行與301醫(yī)院的全院級遠(yuǎn)程醫(yī)療會診合作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開一次會議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。在人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配臵方面，人力資源科根據(jù)醫(yī)院工作要點要求，制訂圍場縣醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃、人力資源配臵和調(diào)整方案，作為醫(yī)院人力資源工作參考。醫(yī)院定期組織各級管理部門參加管理知識和技能培訓(xùn)，并做到及時更新修訂，保持現(xiàn)行制度與衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章制度一致性。醫(yī)院重大事項充分論證并在征求員工意見后集體討論決定。主要問題：護(hù)理人員配備不足新生兒病室布局欠合理 第六章醫(yī)院管理 第一節(jié)、依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗并及時完成變更登記，所提供的服務(wù)與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的項目相符并將診療科目、時間、收費標(biāo)準(zhǔn)等在門診登記，接受社會和公眾監(jiān)督檢查，從無對外出租，承包科室及院中院現(xiàn)象。滅菌效果（物理監(jiān)測每次滅菌運行監(jiān)測并記錄；生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器滅周監(jiān)測一次）；滅菌器新安裝、移位和大修后要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測空載連續(xù)監(jiān)測三次；脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器重復(fù)3次BD測試。主要問題：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施的落實。有《手術(shù)病人安全核查表》，有手術(shù)病人接送制度，按《手術(shù)患者查對交接單》進(jìn)行手術(shù)患者的交接，手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室前做好手術(shù)標(biāo)記。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量重點環(huán)節(jié)管理制度》，護(hù)理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，匯編成冊，下發(fā)到各科室，由護(hù)士長組織學(xué)習(xí)和演練，不斷提高護(hù)理人員應(yīng)急管理能力。護(hù)理部定期檢查、督促和改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理部依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定了符合醫(yī)院實際情況的《分級護(hù)理制度》，各科室進(jìn)一步結(jié)合?？魄闆r細(xì)化的分級護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示。二、護(hù)理人力資源管理按照《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定，制定了聘用護(hù)理人員相關(guān)管理制度及執(zhí)行方案，并落實同工同酬，護(hù)理人員每年離職率≤10%。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定本院《護(hù)理人力資源管理制度》等相關(guān)制度。病歷及時歸檔，按《病歷復(fù)印管理規(guī)定》查詢復(fù)印。血液透析室作為醫(yī)院的重點感染控制科室，直接在醫(yī)院感染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監(jiān)測。嚴(yán)格落實醫(yī)院消毒隔離工作，醫(yī)院消毒隔離工作制度健全，設(shè)備設(shè)施齊全。院感染科共有專職人員3人，近幾年無重大感染責(zé)任事故。（九）開展質(zhì)量和安全管理，落實相關(guān)措施。（六）對放射設(shè)備和場所定期檢測。專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。使各級醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。檢驗科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和安全等方面進(jìn)行了全面有效的管理。建立了完善的《實驗室安全》手冊?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平?？祻?fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和服務(wù)等方面，對各項治療記錄、各項評定和康復(fù)計劃的制定、治療所提供的服務(wù)、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)圍場縣醫(yī)院中醫(yī)科開設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的員工工作制度、較為詳細(xì)的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療規(guī)范，科室通過對規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。新發(fā)傳染病和監(jiān)測病例及時通知縣疾控中心，對監(jiān)測病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。把呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項長期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，制定了符合本學(xué)科特點的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)，督查落實，確保重癥患者的醫(yī)療和護(hù)理安全。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃，每天晨會交班隨時抽查術(shù)前訪視情況，對疑難和高風(fēng)險的麻醉開展全科討論，保障病人的手術(shù)安全。主要問題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估未落實；對手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理不足。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，對上級醫(yī)師查房時限、次數(shù)及查房內(nèi)容有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會診制度，有院內(nèi)院外會診管理制度與流程。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制等。第四章、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量一直是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，始終倡導(dǎo)“以病人為中心，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的服務(wù)理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關(guān)監(jiān)測人員應(yīng)及時了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進(jìn)行因果關(guān)系評估。護(hù)理部規(guī)定對有壓瘡患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，并主動向護(hù)理部報告。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件及安全隱患報告制度》以及《患者意外傷害預(yù)防及報告制度》、《預(yù)防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護(hù)理部規(guī)定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高?；颊?，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，并主動向護(hù)理部報告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時內(nèi)呈報至護(hù)理部，并做好相關(guān)登記工作。使用高危藥品專用盒，一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補(bǔ)充，及時清理過期、變質(zhì)藥品。主要問題：手衛(wèi)生依從性尚未達(dá)到80% 第五節(jié)、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了相關(guān)制度及操作規(guī)程。醫(yī)院在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。護(hù)理人員對新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對。核對患者身份時使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項制度。醫(yī)院建立規(guī)范停車場和停車位，方便就診患者停車。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合；醫(yī)院每年不定期對全員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，提高全員醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量及安全意識，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)第八節(jié)、就診環(huán)境管理在門診大廳設(shè)立一站式服務(wù)中心，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。醫(yī)院建立《保護(hù)患者隱私制度》，來完善保障患者合法權(quán)益、保護(hù)患者隱私，尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)保辦對保障參?；颊咧橥鈾?quán)利工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)知識培訓(xùn)，職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。制定改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，醫(yī)院門診實行一周七天工作制。以“三好一滿意”活動為目標(biāo)，提升自身的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例?？倓?wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電事件的應(yīng)急預(yù)案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研及成果推廣（一）我院為二級綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，每月初對住院醫(yī)師及轉(zhuǎn)科人員進(jìn)行培訓(xùn)，月末進(jìn)行考核總結(jié)。醫(yī)院在國家醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。醫(yī)院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統(tǒng)調(diào)研，采取大量切實可行措施降低等候時間和住院時間，取得明顯成效。醫(yī)院設(shè)立單獨的重癥醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)了縣內(nèi)及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務(wù)?？剖铱冃Х桨刚髑笠庖娪涗洠ㄘ攧?wù)科）。護(hù)理部考核記錄（待完善）。 【C】定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)護(hù)理人員培訓(xùn)計劃全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。 【C】《護(hù)理常規(guī)》（未達(dá)標(biāo)）。 【C】（進(jìn)行中）（護(hù)士N0、NNNN4）（未達(dá)標(biāo)）落實：護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。（知曉率未100%）【B】護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄護(hù)理部對2014護(hù)理工作總結(jié) 【A】無護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）（未達(dá)標(biāo)） 【C】建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。第一篇：二甲醫(yī)院復(fù)審自評工作總結(jié)材料二甲復(fù)審自評總結(jié)材料為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動，檢查了心內(nèi)、內(nèi)一、內(nèi)二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下： 心內(nèi)病區(qū)：交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報不完善；病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；臨床路徑入住率不足；醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時，院感調(diào)查表填寫不及時等；1病歷中化驗單抬頭標(biāo)識、日期等填寫不規(guī)范。（未達(dá)標(biāo)） 【C】《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》護(hù)理部2015工作計劃