【正文】 體，進(jìn)入門診日期 年 月 日 7．來(lái)診療前的病情：癥狀，合并癥 A無(wú) B有，病名 身高 cm，體重 kg，BMI，腰圍 cm, 臀圍 cm，腰/臀血糖（mmol/L）空腹 餐后2小時(shí) 糖化血紅蛋白(%)血壓（mmHg），尿酸血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿?。簾o(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血壓：無(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血脂：無(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)冠心病：無(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)腦卒中：無(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)肥 胖：無(wú)、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)9．運(yùn)動(dòng)情況：方式 時(shí)間 /日，日均消耗量(Kcal)日均飲食攝入量(Kcal)，日均總消耗量(Kcal)10．飲食生活習(xí)慣：鹽攝入量 克/日(高血壓者填)煙：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、?。〢不喝 B喝 兩/日 年11．自我感覺(jué)：精神：A好 B尚好 C差，體力：A好 B尚好 C差 調(diào)查者 日期說(shuō)明：此表在進(jìn)入管理時(shí)填寫 3 健康促進(jìn)診療管理隨訪調(diào)查表 姓名 診斷 編號(hào) 目前病情：癥狀新發(fā)合并癥：無(wú)，有 病名血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小時(shí) 糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)，體重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．復(fù)診次數(shù) 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1個(gè)月第2個(gè)月第3個(gè)月第4～6個(gè)月6個(gè)月后 3．用藥和保健品情況 名 稱 量/日 名 稱 量/日 13 244．現(xiàn)在月均藥費(fèi)（元）月，保健品費(fèi) 月，檢查費(fèi) 元，能報(bào)銷比例 % 能量監(jiān)測(cè)費(fèi)（元）飲食、運(yùn)動(dòng)處方費(fèi) 送疾控中心的檢驗(yàn)費(fèi)三個(gè)月的間接費(fèi)用（含旅差費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）無(wú)、有 元 5．儀器使用：A、會(huì) B、基本會(huì) C、不會(huì) D、不用 6．參加健康教育講座 次 7．接受醫(yī)生個(gè)體化指導(dǎo) 次8．運(yùn)動(dòng)方式 日運(yùn)動(dòng)量(Kcal) 9．飲食習(xí)慣改變：有，無(wú)；飲食結(jié)構(gòu)合理：是，否；鹽攝入量 克/日(高血壓患者填)； 日飲食攝入量： 10．行為改變：煙：A不吸 B吸 支/日酒（白、色、啤）A不喝 B喝 兩、瓶/次 次/周11．自我感覺(jué)：精神：A好 B尚好 C差；體力：A好 B尚好 C差 12．認(rèn)知水平—對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —對(duì)自己的健康問(wèn)題以及應(yīng)怎樣做：A、胸中有數(shù) B、基本知道 C、不清楚 —對(duì)控制病情，改善健康狀況：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —運(yùn)動(dòng)、飲食平衡的知識(shí)已擴(kuò)散到：A、家庭 B、親朋 C、群體 D、沒(méi)擴(kuò)散 13．服務(wù)收費(fèi)：A、偏高 B、合理 C、偏低14．你對(duì)健康促進(jìn)診療管理的模式滿意嗎？ 15．你認(rèn)為健康促進(jìn)診療管理服務(wù)： A、應(yīng)推廣 B、尚需改進(jìn)，那些方面 調(diào)查者 日期說(shuō)明：⑴ 此表在隨訪時(shí)填寫。每季度按時(shí)對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化隨訪管理，對(duì)患者提供藥物指導(dǎo)，并告知應(yīng)該運(yùn)用健康生活方式生活。2018年我院繼續(xù)報(bào)告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。我院2018年將繼續(xù)對(duì)村民進(jìn)行至少4次慢性病自我管理培訓(xùn)。五、工作整改。東陽(yáng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科第五篇：禮泉縣北屯中心衛(wèi)生院居民健康檔案建立與慢病管理工作情況介紹1禮泉縣北屯中心衛(wèi)生院居民健康檔案建立與慢病管理工作情況匯報(bào)北屯中心衛(wèi)生院是一所集預(yù)防、保健、健康教育及基本醫(yī)療服務(wù)為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位。為提高我轄區(qū)居民主動(dòng)參與建檔意識(shí)，我院通過(guò)開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案的意義，積極主動(dòng)配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。為了切實(shí)加強(qiáng)流動(dòng)人口健康管理工作，我院為轄區(qū)企事業(yè)單位從業(yè)人員開展健康體檢和健康檔案建立服務(wù)工作。每季度以村為單位對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪評(píng)估管理，以鄉(xiāng)為單位進(jìn)行隨訪分析并上報(bào)。（三）建立合理的激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核制度，提高工作人員工作熱情和積極性。五、下一步工作設(shè)想（一）加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過(guò)宣傳——吸引——再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中來(lái)。每年提供4次以上面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問(wèn)病情、測(cè)量血壓、心電圖或空腹血糖；抓住“危急情況評(píng)估”與“控制滿意度評(píng)估”兩個(gè)重點(diǎn)；對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等生活習(xí)慣，提供健康指導(dǎo)并做好記錄。認(rèn)真開展居民健康檔案信息更新工作，每月匯總健康檔案更新情況，對(duì)當(dāng)月新生兒、死亡、戶口遷入、外遷及流動(dòng)人員信息及時(shí)更新；對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者就診或住院情況及時(shí)填寫就診單并更新相關(guān)信息；通過(guò)開展慢病隨訪、健康體檢等工作所掌握的信息更新居民健康檔案。二、規(guī)范有序地開展居民健康檔案管理工作北屯轄區(qū)內(nèi)管理總?cè)藬?shù)15166人，截止2012年4月30日已完成建檔13599人，建檔率90%，建立規(guī)范化電子檔案13599份，其中納入重點(diǎn)人群管理的65歲以上老年人1472人，06歲兒童805人，孕產(chǎn)婦73人，高血壓患者1657人、2型糖尿病患者176人，重癥精神病患者19人。五、督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。四、慢性病報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)。2018年9月1日全民健康生活方式行動(dòng)日，2018年10月8日全國(guó)高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國(guó)糖尿病日我院將進(jìn)行面對(duì)面宣傳活動(dòng)，村衛(wèi)生室在各村進(jìn)行宣傳活動(dòng)。在工作中，我院將每個(gè)患者信息都登記在花名冊(cè)中，以便于查找。我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實(shí)行35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測(cè)一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測(cè)血壓率達(dá)≥95％，并做好了門診日志記錄，切實(shí)提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。立位血壓測(cè)量血壓計(jì)應(yīng)放在心臟水平。 重復(fù)測(cè)兩遍，如果兩次測(cè)量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測(cè)量第三遍（以cm為單位。 重復(fù)測(cè)兩次，如果兩次測(cè)量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測(cè)量第三遍。3．腰圍的測(cè)量方法 測(cè)量時(shí)將頭發(fā)壓平，測(cè)量板與顱頂部接觸，然后準(zhǔn)確讀出測(cè)量數(shù)值(以cm為單位，計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù))。改變運(yùn)動(dòng)方式和穿運(yùn)動(dòng)鞋，從低強(qiáng)度開始運(yùn)動(dòng)可避免發(fā)生上述癥狀。4．脈搏達(dá)到或超過(guò)自己目標(biāo)心率的上限，停止運(yùn)動(dòng)后心率仍高：可能是運(yùn)動(dòng)過(guò)度所致，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)經(jīng)常測(cè)脈搏，一旦心率達(dá)到上限，要降低運(yùn)動(dòng)量。（3）把各類食物分配到三餐中去的原則a．谷物、薯類，蔬菜類，肉類、魚類、禽蛋類：均等地分配于三餐； b．油類和調(diào)味品，配合菜肴分配于三餐中；c．水果、乳品盡量分配于上午、下午和晚間加餐中。增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入 g．老年人重視戶外活動(dòng) d．青少年附件5 中國(guó)居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多樣，谷類為主； b．多吃蔬菜、水果和薯類； c．常吃奶類、豆類及其制品；d．經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油； e．食量、體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重； f．吃清淡少鹽的膳食； g．如飲酒應(yīng)限量；h．吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。已建成的流程表也允許醫(yī)生在病人的隨訪中根據(jù)病人的需要而改變病人的實(shí)施狀況。第三部分是免疫接種。2．您平均每天抽多少支香煙？3．您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 4．您是多大年齡開始吸煙的？ 5．您已經(jīng)吸煙多少年了？6．如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？7．戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙？8．戒煙前2年，您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？①是②否10．如果是，您平均每周和他們呆在一起的時(shí)間是：①1－2天②3－6天③7天二、體力活動(dòng)及鍛煉 1． 您的職業(yè)性體力運(yùn)動(dòng)是以下哪項(xiàng)，請(qǐng)選擇，并請(qǐng)注明工種 不太活動(dòng)（如辦公室等）輕度活動(dòng)（如流水線工作等）中度活動(dòng)（如安裝工等）重度活動(dòng)（如煉鋼、農(nóng)業(yè)等）極重度活動(dòng)（如鑄造、伐木等）工種 2．您的工作時(shí)間（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小時(shí)？ 3．出行方式（1）一般情況下，您的出行方式是：①步行②自行車②公共汽車④摩托車⑤其它車⑥基本呆在家中（2）一般情況下，您外出所用的時(shí)間大概是多長(zhǎng)（分鐘）？ 4．體育鍛煉（1）您參加體育鍛煉嗎？①是②否（2）如果是，您平均每周鍛煉多少次？（3）您最常用的鍛煉方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球類運(yùn)動(dòng)⑤氣功⑥其他（4）您平均每次的鍛煉時(shí)間是多少分鐘？三、精神及社會(huì)因素l．在上一年中，您經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如失業(yè)、致殘、離婚、