【正文】 控制科。第三篇：護理不良事件上報制度護理不良事件上報制度在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德各護理單元有防范處理護理缺陷的預(yù)案，預(yù)防缺陷的發(fā)生各護理單元建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記匯報科室的護理缺陷發(fā)生護理缺陷厚，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果發(fā)生缺陷厚，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀發(fā)生缺陷的報告時間：凡是發(fā)生缺陷，當事人立即報告值班醫(yī)生、護士長，然后根據(jù)情況層級匯報各科室認真填寫缺陷報告便，并試行無記名制度，進行討論分析對發(fā)生的護理缺陷，組織討論，造成不良的影響時，硬做好善后工作發(fā)生缺陷厚，必須對缺陷發(fā)生的院內(nèi)因、影響因素及管理鄧各環(huán)節(jié)進行分析，及時制定改進措施對發(fā)生缺陷的個人試行無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規(guī)定報告，按情節(jié)輕重給予處理。不能按時參加培訓者需向護士長請假說明事由，由護士長上報護理部。護理部進科室督導檢查相關(guān)內(nèi)容知曉率。護理事故分類一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。3）不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、放錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。5）監(jiān)護失誤，引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準確，影響診斷治療。、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免和減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。（2）不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護理系統(tǒng)安全水平，促進主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告的獎懲措施（1）對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理。上報流程（一）上報形式1．書面報告：發(fā)生護理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，上報至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報醫(yī)務(wù)科匯總。（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。主動報告激勵機制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵20元。護理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不良事件報告處置流程采取護士長→護理部逐級上報的原則。非懲罰性護理不良事件報告制度為了鼓勵護理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風險，增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定非懲罰性護理不良事件報告制度。，護理部成員查看和認定，每月進行分析，制定防范措施。、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的報告單。3）實施熱敷時造成二度燙傷，面積﹤%。護理差錯評定標準 ：1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達標準要求，但未造成后果。）二、護理不良事件定性護理事故：一級、二級、三級事故?？己瞬缓细裾呃^續(xù)參加培訓，直至考核合格為止。對護理不良事件培訓內(nèi)容進行考核。（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》執(zhí)行。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)按我院《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。我院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。護理職業(yè)屬于高風險職業(yè)，而風險源自于細節(jié)，細節(jié)決定成敗。護理人員對患者安全的意義有了深刻的理解，依照標準護理患者逐漸變?yōu)樽杂X行動，風險防范能力不斷提高，可以及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區(qū)的自查與互查工作，有效規(guī)范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。（五）獎罰對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量委員會討論減輕或免于處罰。當事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》。護理不良事件誰都不愿意發(fā)生，一但真的發(fā)生了我們要以誠懇的態(tài)度去努力減小事件的不良影響。：當事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、病區(qū)護士長和科領(lǐng)導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。4病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導致自殺行為。產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。3因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。2接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。1標本留置不及時。藥物錯發(fā)、誤服、誤注。錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵科室當月獎金20%。護理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。七、護理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。五、護理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。1錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。1執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護理不良事件。第一篇：護理不良事件上報知識培訓呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院護理不良事件上報相關(guān)知識培訓內(nèi)容一、護理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。1重要檢查標本丟失或混淆。2特殊病人體位不當，但未加重病情者。3抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。護士長應(yīng)負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。八、護理不良事件與隱患主動報告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)