【正文】 菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評價(jià)，定期發(fā)布的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。（4）現(xiàn)場查看：按照衛(wèi)生行政部門要求的上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。⑤ 查藥劑科：抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。甲檢查“（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。第1款（）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第二條（）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。第8款（）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第5款（）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。（★重點(diǎn)）第3款（）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第3款（）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（3）高危藥品管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。抽查今年藥事會工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（4）藥品效期管理記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（14）臨床用藥評價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。追蹤檢查：追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺建設(shè)情況。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況?，F(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報(bào)告。（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（9）藥品召回管理制度。檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。第1款（）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。第1款（）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。第3款（）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。第6款（）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。第2款（）：有藥事管理工作制度。（五）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。二、時(shí)間安排與人員分工（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后，按“四、檢查方法”，甲、乙共同對“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。④ 查基建科：醫(yī)院改建、擴(kuò)建與新建項(xiàng)目施工前醫(yī)院感染管理委員會議審核資料。⑩ 一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核資料。③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)記錄等。1微生物實(shí)驗(yàn)室（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報(bào)告單。（4）抽查病歷：同手術(shù)室。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。（2）檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個(gè)工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。二、時(shí)間安排第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后甲乙兩人共同檢查醫(yī)院感染管理科；第一天下午和第二天上午：兩個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；第二天下午：兩個(gè)人核對相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正確率及依從性等）；第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目；第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。（2）考查臨床科室和患者對藥學(xué)部工作滿意度情況。（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。現(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。（20）藥品拆零管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。（4）易混淆藥品管理制度。（★重點(diǎn)）第八條（）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（★重點(diǎn)）第4款（）：加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。第9款（）：有藥品召回管理制度。第1款（）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。第2款（）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。乙檢查“（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。院領(lǐng)導(dǎo)們認(rèn)真聆聽了藥學(xué)部的發(fā)言，逐條提出了解決意見和改進(jìn)方法，并現(xiàn)場查閱了相關(guān)的制度和材料。各部門負(fù)責(zé)人針對本部門的工作也提出了一些建議和要求。甲檢查“（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。第1款（）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第二條（）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。第8款（）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第5款（）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。（★重點(diǎn)）第3款（）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第3款（）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（3）高危藥品管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。抽查今年藥事會工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（4）藥品效期管理記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。（5）當(dāng)醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥庫和調(diào)劑室