城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法(存儲版)
【正文】 位收到轉賬款后，至市醫(yī)保中心財務支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》領取《南京市醫(yī)療保險結算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一領取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險結算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》。查證可采取實地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。申報材料符合條件的，根據(jù)費用類別將費用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費用明細錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復核部門。第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報銷條件的醫(yī)療費，按下列流程辦理申報手續(xù)：（一）單位參保人員將申報材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費用申報手續(xù)。第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關規(guī)定進行處理。：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：（一）門診大病持證人員應當?shù)蕉c醫(yī)療機構就診并由醫(yī)保大夫處方治療?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達到其中一項者，即內(nèi)生肌酐清除率442mmo1/L；血尿素氮20mmo1/L。（1）將本人“醫(yī)療卡”轉借他人就診的；（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個連續(xù)診療過程，只承擔一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。（4）其它醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險的人員。二、支付范圍。門診一次處方量應控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。七、本辦法自2014年5月1日起實施。第五條 門診大病證實行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。（四）門診大病持證人員應當完整保存好門診大病專用病歷和相關化驗檢查結果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收回，以備核查。第十二條 門診大病實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構應當按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構管理辦法》取得門診大病資格。（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應當告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認的提出警告。第四篇：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）各區(qū)（縣）勞動保障局、各有關單位：為了進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷管理，提高經(jīng)辦服務質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續(xù)。復核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對審 核部門移交的申報材料的真實性、完整性進行復核，并根據(jù)申報材料，對費用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行核對。申報費用的單位或個人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按相關法規(guī)予以處理。第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費用，并予以通報批評；構成犯罪的，由相關部門依法追究刑事責任：（一）將《南京勞動和社會保障卡》轉借他人或冒名就診住院的；（二）偽造、涂改處方或費用單據(jù)等憑證的；（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；（四）虛報、冒領醫(yī)療費的；（五）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。二、門診特殊慢性病病
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