工傷仲裁申請(qǐng)書(存儲(chǔ)版)
【正文】 22日被市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（人工 1 認(rèn)字〔 2024〕第 40731 號(hào)）。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為 7000 元。 此致 市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人（簽名）： 年月日 張三損失清單 醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付 交通費(fèi)： 元 鑒定費(fèi)： 元 伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元 護(hù)理費(fèi)： 元 再次鑒定費(fèi)： 元 停工留薪工資：申請(qǐng)人工 資 m 個(gè)月 = 元 一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資 n 個(gè)月 = 元 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY k 個(gè)月= 元 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金： x 年 當(dāng)?shù)芈毠て骄べY= 元 總計(jì)： 元 第四篇：仲裁申請(qǐng)書。 法定代表人： ，負(fù)責(zé)人。 勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書 事實(shí)和理由： 我從 2024 年 3 月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠? 此致 ?。ㄊ校? 市（區(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì) 申訴人： ___________（簽名右手姆指?。? _________年 _______月 _________日 附： __________份 __________份 _________份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等） 申請(qǐng)人：張三，男，生于 1968 年 10月 6日，系 XX市 xx公司職工，住 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號(hào)，電話： 被申請(qǐng)人。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì) 25600 第 3 頁 共 11 頁 元。 XX省《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為 12 個(gè)月的本人工資。性別：。年齡：。住址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。從受傷住院到醫(yī)療終結(jié) 18 個(gè)月，即： 18*2700=48600 元。 被訴人： _____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址： ____________?。ㄊ校?_________市（區(qū)）__________路（街） ____________號(hào)。 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號(hào)。我只好告訴他們我 8 月 1號(hào)就不去上班。
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