工傷仲裁申請書(存儲版)
【正文】 22日被市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（人工 1 認(rèn)字〔 2024〕第 40731 號）。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評定為 7000 元。 此致 市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人（簽名）： 年月日 張三損失清單 醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付 交通費(fèi)： 元 鑒定費(fèi)： 元 伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元 護(hù)理費(fèi)： 元 再次鑒定費(fèi)： 元 停工留薪工資：申請人工 資 m 個月 = 元 一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資 n 個月 = 元 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY k 個月= 元 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金： x 年 當(dāng)?shù)芈毠て骄べY= 元 總計： 元 第四篇：仲裁申請書。 法定代表人： ，負(fù)責(zé)人。 勞動爭議仲裁申請書 事實和理由： 我從 2024 年 3 月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠? 此致 ?。ㄊ校? 市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會 申訴人： ___________（簽名右手姆指?。? _________年 _______月 _________日 附： __________份 __________份 _________份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等） 申請人：張三，男，生于 1968 年 10月 6日，系 XX市 xx公司職工，住 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號，電話： 被申請人。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計 25600 第 3 頁 共 11 頁 元。 XX省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為 12 個月的本人工資。性別：。年齡：。住址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。從受傷住院到醫(yī)療終結(jié) 18 個月，即： 18*2700=48600 元。 被訴人： _____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址： ____________省（市） _________市（區(qū)）__________路（街） ____________號。 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號。我只好告訴他們我 8 月 1號就不去上班。
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