【正文】 頭痛和非鼻源性頭痛。而慢性炎癥的咽痛較輕，甚至不明 15 顯。喉的普通炎癥性疾病疼痛較輕。常伴有喘鳴和觸診喉部有顫動(dòng)感。此外，耳聾出現(xiàn)后的聽力變化情況對(duì)診斷亦有重要的參考價(jià)值，耳聾呈進(jìn)行性加 重者，提示耳硬化癥、自身免疫性內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、遺傳性進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾、鼓室硬化、粘連性中耳炎、氨基苷類抗生素中毒和老年性聾等可能。絕大多數(shù)耳鳴為自覺性，或稱“主觀性耳鳴”；少數(shù)病人的耳鳴聲不僅病人可聽到，也可為他人在其耳邊有所聞，稱為“他覺性”，或“客觀性耳鳴”，詢問病史時(shí)，勿忘分辨之。慢性單純性化膿性中耳炎多為間歇性流膿，而且每次發(fā)作常與感冒、游泳、沐浴等有關(guān)。 鼻腔檢查：偏曲大多位于鼻中隔軟骨部分，也可為嵴突或呈“ S”狀彎曲，有嵴突側(cè)的鼻腔較窄，另一側(cè)較寬大，但常出現(xiàn)寬大側(cè)的下甲代償性肥大。 發(fā)病時(shí)全身癥狀有發(fā)熱、口干、咽干、全身疲倦、關(guān)節(jié)酸痛、頭脹及頭痛等。 一、慢性單純性鼻炎 診斷 有反復(fù)發(fā)作的急性鼻炎史。 封閉療法：可用 ％～ ％普魯卡因作迎香、鼻通穴位封閉或下鼻甲封閉。 治療 血管收縮劑，可用 1％麻黃素生理鹽水或鼻炎噴劑等藥物滴鼻或噴鼻。 鼻塞：可因痂皮阻塞所致。 口服維生素 A、 B C、 E，促進(jìn)組織細(xì)胞代謝。 晚期有竇腔擴(kuò)大，有骨質(zhì)破壞者需與惡性腫瘤、特異性肉芽腫和惡性肉芽腫等鑒別。它的發(fā)生是由外界變應(yīng)原與位于鼻粘膜的特殊炎癥或免疫防御性細(xì)胞發(fā)生特異性反應(yīng)，由此而導(dǎo)致鼻癢、眼癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞等一系列的鼻部癥狀。 4天 /周 不能正常睡眠 支氣管哮喘：流行病學(xué)研究資料表明變應(yīng)性鼻炎和哮喘常常結(jié)伴而行。外科手術(shù)治療不應(yīng)作為首選治療，對(duì)極少數(shù)精 心選擇的患者可作為輔助治療。 免疫療法：即脫敏療法。常需與鼻腔鼻竇腫瘤進(jìn)行鑒別，可取鼻腔分泌物進(jìn)行涂片檢查、真菌培養(yǎng)或是病理組織學(xué)檢查進(jìn)行確診。 ⑵ 鼻塞、多膿涕或膿血涕和頭痛，有時(shí)也可有干酪 樣物隨膿涕擤出。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織即可。 診斷 鼻息肉早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)鼻息肉逐漸增大可引起鼻塞及嗅覺障礙，分泌物增多， 23 合并有鼻竇炎者可有頭暈、頭脹、頭 痛、記憶力下降等癥狀。 治療 類固醇激素治療：可在息肉摘除手術(shù)前后短期服用類固醇激素，同時(shí)局部用類固醇激素鼻內(nèi)噴霧治療。主要的致病菌有肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等。（ 2）額竇炎的前額部痛有周期性，即晨起即感頭痛，且逐漸加重，午后開始減輕，至晚間完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。 選用敏感抗生素治療。 需與鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽血管纖維瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、腦膜一一腦膨 出等疾病鑒別。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織，變態(tài)反應(yīng)型配合使用糖皮質(zhì)激素。 ⑶ 鼻道、鼻腔中可見膿性分泌物。 ⑸ 治療：盡早全身應(yīng)用足量抗真菌藥物控制感染，密切觀察病情變化，手術(shù)清除病變組織。 22 鼻真菌病 鼻真菌病是指鼻腔或鼻腔、鼻竇真菌感染所致的疾病，致病菌有曲霉菌（最常見）、念珠菌、鼻孢子菌、毛霉菌等。 （ 3）中藥：鼻淵舒、鼻炎康，千柏鼻炎片、辛苓顆粒、玉屏風(fēng)等。 其他伴發(fā)?。? ① 慢性鼻竇炎： ② 鼻息肉： ③ 分泌性中耳炎： ④ 變應(yīng)性咽喉炎： 21 治療 （一）治療總則：階梯式治療方案。 輕中重度疾病程度按照 ARIA規(guī)定的分度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，改變過去以記分高低作為分度標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。工作、學(xué)習(xí)正常 需與血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，非變應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎，超反射性鼻炎和急性鼻炎相鑒別。目前已多趨向采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，以求徹底根治。 診斷 多為單側(cè)鼻塞、多膿涕、自覺有臭味或異味，部分患者嗅覺減退。 鼻內(nèi)滴用 1％復(fù)方薄荷油、石蠟油或清魚肝油等以潤(rùn)滑刺激粘膜。 萎縮性鼻炎 萎縮性鼻炎是鼻粘膜和鼻甲骨質(zhì)發(fā)生萎縮的一種慢性鼻病。中鼻甲有時(shí)也可出現(xiàn)類似改變或息肉樣變。 加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。 局部用藥：可用 1％麻黃素生理鹽水或鼻炎噴劑等藥物滴鼻或噴鼻減輕鼻塞。 診斷 發(fā)病時(shí)局部癥狀有鼻癢、噴嚏、流清水樣涕， 1－ 2日后逐漸成粘液膿性，伴嗅覺減退及閉塞性鼻音。 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲有先天發(fā)育異常和后天外傷后所致兩個(gè)病因，其偏曲部位大多位于鼻中隔軟骨和犁骨部分。如為慢性流膿，則應(yīng)了解流膿為間歇性或持續(xù)性，首次發(fā)病時(shí)間，本次發(fā)作時(shí)間，膿量多少等。耳鳴的病史包括耳鳴開始的時(shí)間、側(cè)別、耳鳴發(fā)生的時(shí)間規(guī)律等。詳細(xì)的病史詢問對(duì)診斷甚為重要。對(duì)聲嘶病人必須進(jìn)行喉鏡檢查，切不可僅憑這一癥狀不作檢查就輕率地診斷為慢性喉炎。咽喉等病變體征不明顯或缺少，而異物感及梗阻感癥狀表現(xiàn)卻特別明顯者，多為功能性因素所致，臨床常稱為“咽異物感癥”或中醫(yī)稱為“梅核氣”，一 般認(rèn)為與內(nèi)分泌功能紊亂等有關(guān)。程度不一，一般來說，咽痛的程度與炎癥嚴(yán)重的程度相應(yīng)。 五、嗅覺障礙：可表現(xiàn)為嗅覺減退或消失、嗅覺過敏或幻嗅、惡嗅等。鼻塞可出現(xiàn)于各種鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔異物、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤等。當(dāng)骨 迷路由于各種病變而形成瘺管時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)眼球偏斜或眼震，伴眩暈感，為瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性；僅感眩暈而無(wú)眼球偏斜或眼震者為弱陽(yáng)性，示有可疑瘺管；無(wú)任何反應(yīng)為陰性。裸眼及 Frenznl 眼鏡檢查時(shí)，眼震強(qiáng)度可分為 3度： Io－眼震僅出現(xiàn)向快相側(cè)注視時(shí)； IIo－向快相側(cè)及向前正視時(shí)均有眼震； IIIo－向前及向快、慢相側(cè)注視時(shí)皆出現(xiàn)眼震。眼震是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。 平衡及協(xié)調(diào)功能的檢查 （ 1）肢體試驗(yàn)：包括端坐試驗(yàn)、躺坐試驗(yàn)、躺臥試驗(yàn)、過指試驗(yàn)、書寫試驗(yàn)等。 （六） 中耳分析（聲導(dǎo)抗測(cè)試法） 聲導(dǎo)抗測(cè)試是客觀測(cè)試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。 純音聽閾圖的分析： （ 1）傳導(dǎo)性聾：骨導(dǎo)正?；蚪咏＃粴鈱?dǎo)聽閾提高；氣骨導(dǎo)間有間距，但此間距一般不大于 60dB（ HL）；氣導(dǎo)曲線平坦、或低頻聽力損失較重而曲線呈上升型。 林納試驗(yàn)（ Rinne test， RT）：比較受試耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的長(zhǎng)短。 （ 4）導(dǎo)管吹張法：鼻腔鼻咽粘膜收縮和表麻后，檢查者手持歐氏導(dǎo)管末端，前端彎曲部朝下，插入前鼻孔，沿鼻底緩緩伸入鼻咽部。?請(qǐng)受試者作吞咽動(dòng)作，此時(shí)觀察其鼓膜，若鼓膜可隨吞咽動(dòng)作而向外運(yùn)動(dòng)，示功能正常。 （ 2）在鼓膜各標(biāo)志中，以光錐最易辨認(rèn)，初學(xué)者可先找到光錐，然后相繼察看錘骨柄、臍部、短突及前、后皺壁，區(qū)分鼓膜的松弛部和緊張部，認(rèn)識(shí)鼓膜緊張部的 4個(gè)象限。此外，用鼓氣耳鏡還能行瘺管試驗(yàn)。若受 檢者正坐，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，即使能使受檢耳勉強(qiáng)朝向檢查者，檢查時(shí)光線亦不能投照于外耳道深部及鼓膜。中耳癌等惡性腫瘤、中耳結(jié)核伴死骨形成者，分泌物亦有惡臭。 耳部檢查法 （一） 聽診、視診、觸診及嗅診 聽診：留心病人的對(duì)答是否準(zhǔn)確，言語(yǔ)是否清晰，語(yǔ)調(diào)是否自然，語(yǔ)聲的高低等。亦可用于年老體弱者。不同之處在于：（ 1）受檢者取正坐位。方法：檢查者從后方用兩手指尖按順序觸摸頸部，兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行檢查以便對(duì)照。 鼻咽觸診法：臨床上主要用于小兒。 軟管鼻內(nèi)窺鏡：即冷光源纖維導(dǎo)光鼻內(nèi)窺鏡，管徑很細(xì)，可在表麻后經(jīng)前鼻孔送入鼻腔，術(shù)中可隨需要將末端彎曲，進(jìn)入各鼻道詳細(xì)觀察病變 。此法是耳鼻咽喉科 醫(yī)生重要的檢查基本功，在鼻咽癌多發(fā)的南方更是如此。 （五） 嗅診：患萎縮性鼻咽或牙源性上頜竇炎，可嗅到特殊腥臭味；惡性腫瘤病人則可出現(xiàn)特有的“癌腫氣味”。養(yǎng)成“單眼視”的習(xí)慣，即只用戴額鏡一側(cè)的眼睛進(jìn)行觀察。 戴額鏡前，先調(diào)節(jié)雙球面關(guān)節(jié)的松緊，使鏡面既能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)而又可置于任何 位置上不松滑下墜為度。 包曼氏液：用于鼓膜穿刺前的表面麻醉。 □ 異常： 間接鼻咽鏡檢 □ 未檢，原因： □ 正常：鼻咽部結(jié)構(gòu)對(duì)稱，無(wú)局部隆起，未見分泌物或贅生物，未見腺樣體肥大或殘留；鼻咽粘膜光滑，無(wú)充血，無(wú)腫脹，無(wú)潰瘍；雙側(cè)后鼻孔通暢，未見贅生物或分泌物；雙側(cè)下鼻甲后端未突出后鼻孔。 （ 5）初步了解聽力學(xué)檢查項(xiàng)目的用途、方法及結(jié)果的臨床意義。 1 目 錄 第一章 總論 ———————————————————————————————— 3 第二章 檢查篇 檢查設(shè)備與使用方法 — ————————————————————————— 7 鼻部檢查方法 ————————————————————————————— 7 咽部檢查方法 ————————————————————————————— 8 頸部檢查方法 ————————————————————————————— 9 喉部檢查方法 ————————————————————————————— 9 耳部檢查方法 ————————————————————————————— 10 第三章 癥狀篇 鼻部癥狀 ——————————————————————————————— 14 咽部癥狀 ——————————————————————————————— 14 喉部癥狀 ——————————————————————————————— 15 耳部癥狀 ——————————————————————————————— 15 第四章 疾病篇 鼻 部疾病 鼻中隔偏曲 —————————————————————————————— 17 急性鼻炎 ——————————————————————————————— 17 慢性鼻炎 ——————————————————————————————— 17 萎縮性鼻炎 —————————————————————————————— 18 干酪性鼻炎 —————————————————————————————— 19 變應(yīng)性鼻炎 —————————————— ———————————————— 19 鼻真菌病 ——————————————————————————————— 20 鼻息肉 ———————————————————————————————— 21 急性化膿性鼻竇炎 ——————————————————————————— 21 慢性化膿性鼻竇炎 ——————————————————————————— 22 鼻腔鼻竇良性腫瘤 ——————————————————————————— 23 鼻腔鼻竇惡性腫瘤 ————————— —————————————————— 24 咽部疾病 急性咽炎 ——————————————————————————————— 25 慢性咽炎 ——————————————————————————————— 25 萎縮性咽炎 —————————————————————————————— 26 急性扁桃體炎 ————————————————————————————— 26 慢性扁桃體炎 ——————————————————————————— —— 27 扁桃體切除術(shù) ————————————————————————————— 27 腺樣體肥大 —————————————————————————————— 28 阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 ———————————————————— 28 扁桃體周圍膿腫 ———————————————————————————— 29 咽后膿腫 ——————————————————————————————— 29 咽旁膿腫 ——————————————————————————————— 30 鼻咽纖維血管瘤 ———————————————————————————— 30 鼻咽癌 ———————————————————————————————— 30 2 口咽腫瘤 ——————————————————————————————— 31 喉咽腫瘤 ——————————————————————————————— 31