【正文】 4 月份成立質(zhì)管科至今，只有 1 人在運(yùn)作，其它人員一直未到位，很多工作難于進(jìn)行。本年度內(nèi) 第 13 頁 共 19 頁 審的主要特點(diǎn)是逐部門滾動(dòng)式審核，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場(chǎng)溝通，審核人員與工作人員共同探討整改方案并實(shí)施，及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，杜絕不合格狀況的漫延及再次發(fā)生。 69 月份，我們?nèi)σ愿?，沒有休過一個(gè)周末，每天上班時(shí)間基本上都是早七點(diǎn)半到晚 八、九點(diǎn)鐘。 ” 當(dāng)時(shí)，我差點(diǎn)掉下眼淚，這個(gè)評(píng)價(jià)，是對(duì)我們站領(lǐng)導(dǎo)的英明決策的肯定，更是對(duì)我們?nèi)w員工的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真和辛勤工作的認(rèn)可。 一年前把我調(diào)到質(zhì)管科的時(shí)候，站長(zhǎng)很深入地找我談過一次。我在血站工作 15 年了，我愛這份工作，我愿意為我們這個(gè)集體，為我們的采供血事業(yè)全力付出。培訓(xùn)及考核重點(diǎn)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求掌握的法律法規(guī)。 四、重視基礎(chǔ)質(zhì)量：狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量、嚴(yán)把終末質(zhì) 量關(guān) 重視基礎(chǔ)質(zhì)量的管理，首先重視人員素質(zhì)的培養(yǎng)教育，繼續(xù)抓好消毒隔離、無菌物品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療藥品的督查管理工作。對(duì)存在的質(zhì)量缺陷予以反饋并責(zé)令限期改進(jìn)，使終末質(zhì)量得到明顯提高。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 icu 病房、血液透析室、麻醉科、中心供應(yīng)室、護(hù)理 1 管理、病理科、醫(yī)院感染控制幾項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事 、病案管理等）的管理，制定了各科切實(shí)可行的持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，質(zhì)管科每季度檢查一次，有質(zhì)控記錄。全年共進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育 2 次，院科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)全面質(zhì)量管理專題培訓(xùn) 1 次，重點(diǎn)培訓(xùn)了 “ 品 管圈 ” 管理辦法，讓全院職工都能掌握 “ 品管圈 ” 管理辦法，并能熟練的運(yùn)用于工作之中。在這一年的過程中，我常常存在視野不夠?qū)?，有時(shí)沒有從對(duì)方的角度考慮問題，用大局觀的主旨來處理問題。 五、存在的不足 質(zhì)管科成立到現(xiàn)在只有 1 年零五個(gè)月的時(shí)間，第一年的時(shí)間，可以說是邊學(xué)邊干的過 1 程，業(yè)務(wù)不夠精湛。 天道酬勤，大家的付出不僅為臨床提供了充足、安全、有效的血液，省、部?jī)杉?jí)審核專家對(duì)我站質(zhì)量管理體系運(yùn)行的符合性、有效性給予了充分肯定和好評(píng)。面對(duì)省廳和衛(wèi)生部的專家組審核，我們壓力很大。一系列的建章立制工作，保障了我站各項(xiàng)工作有章可循，有據(jù)可依。 九、 2024 年全年共核發(fā)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)報(bào)告 639 份，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò) 8份，核發(fā)報(bào)告發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)率 %。并對(duì)質(zhì)控考核反饋的結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。定期在全院范圍內(nèi)對(duì)終末病歷進(jìn)行一 第 10 頁 共 19 頁 次質(zhì)檢通報(bào)。門診處方中很多藥品的用法不明確，造成不合格處方的情況較普遍，經(jīng)了解是信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站開門診處方中的用法的選項(xiàng)不完善。 在下科室抽查的過程中，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室出現(xiàn)的一些問題，舉例如下： 手術(shù)安全核查，三方核查不規(guī)范。 新技術(shù)、新項(xiàng)目管理要規(guī)范化，科室開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目必須通過院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，此問題需加強(qiáng)監(jiān)管。 紀(jì)檢監(jiān)督人員不在崗，很多工作未完成。因質(zhì)管科成立時(shí)間不久，現(xiàn)將成立至今質(zhì)管工作及發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)如下： 一、創(chuàng)新觀念，開展多種形式的質(zhì)量意識(shí)教育工作 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，教育職工追求 “ 零缺陷 ” 的質(zhì)量管理目標(biāo)，對(duì)全院職工醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤人員進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量意識(shí)教育。 四、內(nèi)審工作 下發(fā)《內(nèi)部質(zhì)量體系審核實(shí)施計(jì)劃》的通知，于年月日，內(nèi)審組依據(jù)《管理體系內(nèi)部審核檢查表》對(duì)各科室進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)不符合，不符合項(xiàng)科室分布的分析：業(yè)務(wù)科項(xiàng)；實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)；質(zhì)量監(jiān)督管理科項(xiàng)。供應(yīng)商（試劑、對(duì)照品、儀器、計(jì)量）的評(píng)估要有評(píng)估記錄。為迎接此次檢查，做了以下準(zhǔn)備工作： 準(zhǔn)備修訂好的質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書等一整套管理體系文件。檢查發(fā)現(xiàn)報(bào)告書及原始記錄質(zhì)量均合格，只有新進(jìn)人員記錄在部分劃改處未簽章。 隨機(jī)抽取本年度報(bào)告書 50 份進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括：報(bào)告書的書寫是否規(guī)范、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)使用是否正確、檢驗(yàn)方法選用是否正確、測(cè)量設(shè)備選擇是否正確、標(biāo)準(zhǔn)溶液使用是否正確、計(jì)算公式是否正確、計(jì)量單位是否正確、記錄劃改是否正確、檢驗(yàn)記錄和報(bào)告是否一致等報(bào)告書質(zhì)量問題。 二、資質(zhì)認(rèn)定工作 按照省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《關(guān)于開展 XX 省年度資質(zhì)認(rèn)定獲證實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作的通知》文件的部署，派專家組于某年某月某日對(duì)我所進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定專項(xiàng)監(jiān)督檢查或資質(zhì)認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)考核。 安全設(shè)施檢查：高壓氣瓶要放在安全柜中，滅火器要定期 檢查、試劑庫通風(fēng)防火沙桶、應(yīng)急噴淋頭