【正文】 制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)， 護(hù)理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、《 XX 縣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項(xiàng)規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。 六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項(xiàng)檢查原則上按秩序進(jìn)行，如因隨意安排熟人插隊(duì)，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。 第二十四條 凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及對(duì)工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)處理規(guī)定》辦理。各管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查 督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對(duì)于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 1%。 二、重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 內(nèi)科要始終按照醫(yī)院的總體要求，把醫(yī)療質(zhì)量管理、提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、打造技術(shù)品牌作為提升醫(yī)院和科室形象的重點(diǎn)來(lái)抓。 五、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，保證醫(yī)療正常運(yùn)行 對(duì)醫(yī)院和科內(nèi)的各項(xiàng)工作任務(wù)要進(jìn)行定期的監(jiān)督和檢查，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，要每月定期進(jìn)行質(zhì)量考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)制定整改措施予以及時(shí)糾正。不接受病人的饋贈(zèng)、紅包或吃請(qǐng)。把以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨滲透到了醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識(shí)，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。 第二十三條 同一個(gè)人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金。扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。 六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)。要把 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 第十七條 院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故缺習(xí)，對(duì)無(wú)故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加 第 18 頁(yè) 共 28 頁(yè) 并簽到，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每 12 個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理 的成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、 表彰好人好事、反饋存在問(wèn)題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第七條 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門(mén)范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 2）、首席責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)本組的病歷質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量。 12 時(shí) — 18 時(shí)由 8— 6 班完成，18 時(shí)以后由當(dāng)日夜班和次日夜班完成。 值班制度的落實(shí) 1）、服從總住院醫(yī)生的排班，如有特殊事情需提前通知。 查房制度的落實(shí) 1）、住院醫(yī)生保證每日查房一次，負(fù)責(zé)病人的初步診斷，治療方案，進(jìn)一步檢查，告知病人與家屬病情的初步情況和經(jīng)濟(jì)投入等相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服 務(wù)。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄有很強(qiáng)的書(shū)證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。 四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。 ③ 建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時(shí)執(zhí) 行口頭醫(yī)囑的藥物名稱(chēng)、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品 .事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院非手術(shù)類(lèi)科室醫(yī)療質(zhì)量管 理主要指標(biāo) 床位使用率 80%90% 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥25 人次 /年 平均住院日 ≤12 天 法定傳染病登記報(bào)告率 100% 死亡病例討論率 100% 危重病人報(bào)告率 100% 出院病歷一周歸檔率 100% 第 4 頁(yè) 共 28 頁(yè) 重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告率 100% 入院診斷符合率 ≥95% 臨床主要診斷與病理診斷符合率 ≥60% 1急危重癥搶救成功率 ≥75% 1年度醫(yī)療事故發(fā)生率 0 1年度醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率 % 1住院病歷甲級(jí)病歷 ≥90% 無(wú)丙級(jí)病歷 1臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)麻醉、特殊檢查治療履行及 臨床危急值告知率 100% 1三級(jí)醫(yī)師查房率 100% 1危重癥日?qǐng)?bào)率 100% 1需輸血病人成份輸血率 ≥85% 1藥物及抗菌素合理應(yīng)用，住院病人抗菌藥物使用率＜ 80%，治療性應(yīng)用抗生素送檢率 ≥40%20 、各科處方書(shū)寫(xiě)合格率 ≥95% 2藥房有處方醫(yī)療簽名留樣，門(mén)診處方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率 100%，門(mén)診處方符合率 100% 2各種檢查單據(jù)申請(qǐng)規(guī)范率 ≥95% 2彩超、 ct、 mri、檢查陽(yáng)性率均 ≥50% 2 急診留觀時(shí)間 72 小時(shí) 2急救藥品完好率 100% 2院內(nèi)急診會(huì)診 ≤5 分鐘；接到急救中心或 120 求救電話 第 5 頁(yè) 共 28 頁(yè) 后 3 分鐘內(nèi)出診 2臨床主要診斷與病理診斷符合率 ≥60% 2 2 大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)告率、告知率 100%治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療安全管理方案及實(shí)施措施 本科認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療安全管理方案及相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。 落實(shí)患者安全目標(biāo)，病情評(píng)估、知情告知、醫(yī)患溝通及時(shí)準(zhǔn)確。科室每月召開(kāi)醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)議一次，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量投訴或糾紛，科室及責(zé)任人都要寫(xiě)出情況匯報(bào)和改進(jìn)措施，對(duì)每例構(gòu)成賠償?shù)募m紛或差錯(cuò)、事故，都要進(jìn)行個(gè)人層面和管理層面存在的漏洞不和不足的分析、總結(jié)。 每日做好晨會(huì)規(guī)范，危重患者日?qǐng)?bào)、傳染病及死亡病例報(bào)告、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告處理情況。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、臨床操作技術(shù)規(guī)范、 “ 三基三嚴(yán) ” 等?？苾?nèi)考試考核有計(jì)劃、有記錄，有考核結(jié)果。并建立搶救用藥記錄本?？苾?nèi)醫(yī)療安全管理小組每月召開(kāi)一次醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)全科人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理教育。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，使用患者及家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言，及時(shí)向患者和家屬說(shuō)明診斷，治療操作的目的以及可能發(fā)生的危險(xiǎn)，使家屬充分理解臨床醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)，尊重病人及家屬的選擇權(quán)，并保護(hù)患者隱私。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。通過(guò)落實(shí)制度，始