神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進展(存儲版)
【正文】 PHN效果尤其明顯。 ?大鼠脊神經(jīng)結(jié)扎模型中給予去甲丙咪嗪，結(jié)果產(chǎn)生了周圍性抗疼痛過敏作用，而氟西汀則無此作用。 兩組間疼痛緩解 、 平均疼痛評分顯示無統(tǒng)計學(xué)差異 。 ?美西律的缺點是心臟的禁忌癥 、 可加重心律不齊 、 藥物之間的相互作用 、 胃腸道不適 、 震顫 。 局 部 藥 物 利多卡因貼劑 ?Galer的研究比較了局部利多卡因貼劑與安慰劑對 PHN病人的鎮(zhèn)痛效果： 貼劑組 32例 病人中 25例（ %） 鎮(zhèn)痛效果明顯，而對照組（安慰劑組）病人32例 中僅有 3例（ %） 有效 (P)。 ?隨機、雙盲臨床研究報道局部辣椒素可用于治療 PNH和疼痛性 DN 。 ?病人若對抗癲癇藥物治療不滿意或者不能耐受，美西律是合理的替代藥物。 ?新的抗癲癇藥物 加巴噴丁 同其他抗癲癇和抗抑郁藥物比較，副作用較小。 ?已有報道可樂定膏劑用于治療 PNH、 CRPDI引起的神經(jīng)病理性疼痛 。 ?對抗癲癇等藥物治療無效的病人，仍應(yīng)該考慮給予長效阿片類藥物比如美沙酮、氧可酮、嗎啡 和多瑞吉等 。 美西律 (Mexiletine) ?口服局麻藥物，結(jié)構(gòu)同利多卡因相似，也屬于 IB類抗心律失常藥物 ?目前用來治療多種神經(jīng)病理性疼痛 ： ?糖尿病神經(jīng)病變治療中，給予小劑量美西律 450750mg/day， 結(jié)果產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛作用 。 ?采用前展性 、 隨機 、 雙盲 、 交叉研究 ， 交叉前病人經(jīng)過 1周的洗出階段 ， 病人接受加巴噴丁900mg/day到 1800mg/day， 或者阿米替林25mg/day到 75mg/day， 經(jīng) 6周時間治療 。 ?阿米替林開始劑量 1025mg， 以后每周增加1025mg， 多數(shù)病人 30100mg/day可以減輕疼痛。 ?鎮(zhèn)靜、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功異常、抑制血小板聚集和藥物間相互作用 ?副作用和嚴(yán)重的毒性反應(yīng)限制了丙戊酸在慢性疼痛治療中的應(yīng)用 。 加巴噴丁 小結(jié) ?開始劑量 300mg （ 老人 100mg） 1次 /日；第二天600mg， 2次 /日；第三天 900mg， 3次 /日；睡覺前服用。 周神經(jīng)的抑制作用 : α2δ結(jié)合亞單位是電壓門控鈣通道亞單位，密集分布于大腦皮層、脊髓背角淺層、小腦、海馬；研究顯示加巴噴丁結(jié)合 α2δ產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。加巴噴丁 300mg生物利用度為60%，而 600mg僅 40%， 1600mg、 3次 /日降至 35%。 ?現(xiàn)在已很少使用 。 ?研究顯示卡馬西平治療多種神經(jīng)病理性疼痛有效，開始 100mg， 2次 /日；第二日后每隔一日增加 100～ 200mg， 直到疼痛緩解，維持量 劑量 400800mg/day ， 分次服用；最高量不超過1200mg/day。 ?包括通過鈉通道拮抗劑包括膜穩(wěn)定藥物比如利多卡因、美心律和苯妥英鈉等、非鈉通道阻滯性藥物比如加巴噴丁、通過抑制脊髓神經(jīng)遞質(zhì)和其他局部藥物等。 ?神經(jīng)損傷部位 (比如神經(jīng)瘤、神經(jīng)壓迫帶） 和背跟神經(jīng)節(jié)（ DRG） → 膜上鈉通道密度增加和分布改變 → 重塑軸突電生理特性 → 自主和異位放電增加 → 異常傳入沖動影響中樞，導(dǎo)致感覺異常、感覺遲鈍和疼痛。 ?NPS的疼痛性質(zhì)。 ?病人描述疼痛通常使用的語言比如電擊樣 、 壓榨樣 、 深部疼痛 、 刺痛 、 碎玻璃樣 、 抽筋樣和痙攣痛等 。 ?神經(jīng)病理性疼痛一直是 困擾醫(yī)學(xué)界的難題 :發(fā)病機理不清楚 ,阿片類藥物治療效果不佳 ,患者非常痛苦。 ?最佳的治療要求臨床醫(yī)生充分熟悉各種治療方法 、 熟悉藥物劑量的滴定方法 。 ?定量感覺測量 （ Quantitative sensory testing， QST） ： 通過對冷和冷 /痛以及熱和熱 /痛的域值檢測評估 C纖維的功能 。 即可診斷。 神經(jīng)病理性疼痛的病理生理 ?包括原發(fā)和繼發(fā) 痛覺過敏 、 外周和中樞敏化和上揚現(xiàn)象 （ windup） ， 在此過程中神經(jīng)遞質(zhì)起關(guān)鍵性作用 。 ?FDA目前仍未批準(zhǔn)其他輔助性藥物 （包括阿米替林和加巴噴?。?可用于疼痛治療，但是目前臨床已廣為應(yīng)用。 ?300400mg/d
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