【正文】 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式 建立監(jiān)督考核機(jī)制 把監(jiān)督考核結(jié)果與實(shí)際支付結(jié)合起來 建立監(jiān)督考核機(jī)制 歷史數(shù)據(jù) 談判機(jī)制 以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制在于醫(yī)療供方 ? 由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個(gè)由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費(fèi)者個(gè)人對(duì)這個(gè)市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊(duì)伍和所謂的“高級(jí)監(jiān)控手段”在對(duì)醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無力的。這樣的支付方式通過控制醫(yī)生的總體補(bǔ)償水平，促進(jìn)了醫(yī)生的內(nèi)部競爭，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用上升。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確保基金安全。 ?根據(jù)統(tǒng)籌基金支出情況，可適當(dāng)調(diào)節(jié)基金分配比例。 （三）主要內(nèi)容 ?合理支付 ?在綜合考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)算總額的，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，合理撥付。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 10%。主要用于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，降低服務(wù)量。主要用于考核參合患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體評(píng)價(jià)。 ?從一個(gè)醫(yī)院來看，那種簡單的向外擴(kuò)張，開發(fā)市場，不計(jì)成本，不講效益的經(jīng)營方式，無疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，將成為醫(yī)院發(fā)展自身的要求。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（五） 80 四、新農(nóng)合常用支付方式 ? 門診總額預(yù)付： 主要在鄉(xiāng)村兩級(jí)。 三、病種分類分組床日付費(fèi) ? （一）概念 ： 住院病種分類床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按住院病種分類確定住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實(shí)際住院總床日數(shù)，按照每一床日的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 ?以機(jī)制建設(shè)為核心，科學(xué)設(shè)計(jì)與測算 。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院信息中 最好 有 “費(fèi)用一日清單” 。 （三）設(shè)計(jì)理念與思路 ? 設(shè)計(jì)理念 ： ?以價(jià)格改革理念把握價(jià)格四要素。 符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力和信息化程度的實(shí)際。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（四） ? 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和競爭意識(shí) – 新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)包相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)公布的考核信息引導(dǎo)之下，患者能夠更好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行比較。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 ? 將會(huì)帶來整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展模式、制度設(shè)計(jì)、機(jī)制安排和行為方式的根本改變。治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)或有效、無效、惡化或死亡，主要用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的考核。主要用于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。 （三）主要內(nèi)容 ?控制指標(biāo) ?根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)。 ?計(jì)算可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)：可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù) =（本年度可使用統(tǒng)籌基金總額 上年度可使用統(tǒng)籌基金總額） /上年度可使用統(tǒng)籌基金總額。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，適時(shí)調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。 （二）目標(biāo)原則 ?總額預(yù)付是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式 ?通過實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高新農(nóng)合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全，促進(jìn)我省新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ 52 不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化 醫(yī)療服務(wù)提供方 付費(fèi)方式 費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn) DRG 患者 醫(yī)療保險(xiǎn)管理方 博弈合作 ? 總額預(yù)付制度是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到較為成熟階段后的主要費(fèi)用支付形式。 付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo) 45 按項(xiàng)目付費(fèi)為主 整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主 總額控制 住院和門診按病種付費(fèi) 門診按人頭付費(fèi) “結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。 總額預(yù)付制 – 優(yōu)點(diǎn) ?促使供方自覺降低成本 ,控制費(fèi)用 ,同時(shí)注重提高服務(wù)質(zhì)量 ?醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以很好地控制總支出 – 缺點(diǎn) ?不合理減少醫(yī)療服務(wù)的提供。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。 四、建立并完善支付方式評(píng)價(jià)和監(jiān)管措施 ? 在實(shí)施門診總額預(yù)付中 ?新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （一）門診費(fèi)用支付改革 ?門診預(yù)算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況、避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長 。 要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。 ? 有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平。 二、指導(dǎo)思想和基本 原則 結(jié)合實(shí)際、動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。 充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。 三、支付方式改革的主要內(nèi) 容 ? （一）門診費(fèi)用支付改革 ?門診預(yù)算總額的確定，要根據(jù)每一個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近 2至 3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費(fèi)用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)增長、物價(jià)變動(dòng)、地理環(huán)境、人口增長、流動(dòng)等因素，對(duì)預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。 ?要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時(shí)間，推諉病人的