【正文】 醫(yī)學(xué)和指南對患者的 治療療效進(jìn)行分析和預(yù)測 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪方案 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 8. 指南科普解讀、個(gè)體指導(dǎo)： 以表、圖、文結(jié)合的方式， 解讀指南防治要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。用有限的時(shí)間、人力，抓住重點(diǎn)。　▲老年高血壓，以降到150之下為基本目標(biāo)，能耐受 140 更好；如有伴有冠心病、糖尿病、心衰、腎臟損害最好到130/80以下。　▲服藥治療的同時(shí)，健康的生活方式也很重要，營養(yǎng)均衡而全面的飲食，控制脂肪、糖和淀粉的攝入，適度的運(yùn)動，戒煙限酒，良好心態(tài)，否則治療不可能有效，長期控制血脂，持續(xù)達(dá)標(biāo)對防治心腦血管疾病至關(guān)重要，可減少心腦血管意外2030%?！　瑫r(shí)有多重危險(xiǎn)因素,高血壓,代謝綜合征,血脂異常所以要特別注意綜合治療、控制心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，獲益更大、更快,請見相關(guān)部分。 :06:0214:06:02March 10, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 14:06:0214:06:0214:06Friday, March 10, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 :06:0214:06Mar2310Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 3月 10日星期五 2時(shí) 6分 2秒 14:06:0210 March 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 , March 10, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 14:06:0214:06:0214:063/10/2023 2:06:02 PM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 :06:0214:06Mar2310Mar23 1故人江海別，幾度隔山川?！　F(xiàn)在HbA1c接近目標(biāo),說明近23個(gè)月血糖水平稍稍偏高。依據(jù)心腦血管病相關(guān)指南制定的個(gè)體化治療目標(biāo)及病情分析和建議姓名:病人0823 性別：男 年齡：70 電話：100000001 主治醫(yī)生: 出診日期：中國正常值 治療目標(biāo) 藥物啟動 你的測定值 與治療目標(biāo)比總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白(LDL) 未測 高密度脂蛋白(HDL) 未測甘油三酯(TG) 決定因素 中國正常值 治療目標(biāo)血脂(mmol/L)糖尿病,代謝綜合征多重危險(xiǎn)因素，%,　▲TC(LDLC)正常，個(gè)體化分析TC(LDLC)不達(dá)標(biāo)，需要治療，但是TG太高()中國糖尿病指南和中國血脂異常指南都建議：可以首先用貝特類藥物控制TG，以避免誘發(fā)急性胰腺炎?！　覈哐獕悍乐沃改现赋觯豪夏旮哐獕航祲褐委熗瑯荧@益，治療務(wù)必個(gè)體化、小劑量開始，根據(jù)耐受性逐步降壓。 ? （ 2）臨床反饋 ： 醫(yī)、護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題通過此系統(tǒng)，進(jìn)行通報(bào)和溝通。 高效、完整的實(shí)現(xiàn)我國心腦血管相關(guān)疾病防治 指南執(zhí)行臨床路徑和流程自動化。如何大幅提高健康和慢病管理的效率與質(zhì)量 ? 以智能 數(shù)字 醫(yī)療技術(shù) 突破人力、能力不足瓶頸 張明群 中國老教授協(xié)會心腦血管病防治專家委員會 張明群、蒲傳強(qiáng)等 中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 匡培根、于生元等 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會 顧湲、耿俊強(qiáng)等 北京宣武醫(yī)院 吉訓(xùn)明、劉佑琴等 廣州軍區(qū)總醫(yī)院 老年科 劉堅(jiān)、 謝志泉、陳昊等 解放軍二炮總醫(yī)院 保健科 李曉鳳、?？∮⒌? 山西省心血管醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)指導(dǎo)中心 孔梅、任志英等 北京朝陽第二醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 李瑞杰、王小燕等 總后第三門診部 任淑梅、 薛蘭等 國防科工委衛(wèi)生所 代衛(wèi) 等 中國高血壓聯(lián)盟 劉力生、王若東等 國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會 /衛(wèi)生部心血管中心 /疾控中心 /紅會烽火基金 /清華管理學(xué)院 轉(zhuǎn)化 中國老教授協(xié)會 醫(yī)藥專業(yè)委員會 心腦血管病防治專家委員會 主任委員：匡培根 （已故， 301醫(yī)院，前神經(jīng)科主任） 主任委員：蒲傳強(qiáng) （ 301醫(yī)院，前神經(jīng)科主任） 付 主 任：李永昌 （ 301醫(yī)院，前科技處長） 付 主 任：張明群 （宣武醫(yī)院心腦血管病防治中心籌備組成員） 付 主 任：胡常梅 （天壇醫(yī)院，北京腦防辦副主任） 序 : 感恩與懷念 : 匡培根教授 : — 心腦血管病防治指南智能數(shù)字轉(zhuǎn)化工程創(chuàng)始人 ? 中國人民解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建人，前主任 ? 2023年 12月 26日， 組建 中國老教授協(xié)會 心腦血管病防治專家委員會， 并親自擔(dān)任主委 ， ? 匡培根教授 曾多次說過 : “幾十年來我診治過無數(shù)的腦卒中患者，但是這些病 , 越看越多，越看越年輕！現(xiàn)在防治必須前移 ! 我們要解決一個(gè)問題： 將我國心腦血管相關(guān)病防治指南落實(shí)到 每一位 患者的防治中去 。甚至，電子病歷可以與 3甲醫(yī)院直接相互調(diào)閱、信息互通無障礙 ? 許多區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，大型 3甲醫(yī)院與社區(qū)直接對接，雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家入社區(qū) ? 但是已經(jīng)證明的種種成功模式，為什么難以大面積推廣？ ? 動力、人力、能力不足 心腦血管病患者數(shù)多，防治人力、能力嚴(yán)重不足 2023 年 4 億 + 2023 萬 / 年 到 2023年 ? 億 到 2030年 ?億 如果每名醫(yī)生管理 50位慢病患者 = 800萬名醫(yī)生 （然而我國目前各科總共僅有 250萬注冊醫(yī)師） （人力、能力、動力） （ 2023年：高血壓 ，血脂異?；疾÷氏嗨?， 20232023年：糖尿病 、糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬） 慢病防治中的困惑 ? 靠誰？ 1. 大醫(yī)院？太專 , 太忙 2. 基層？ 水平參差不齊 3.