【正文】 8)應(yīng)對(duì) ESBL流行 ? 頭孢菌素減少使用 80% ?使得 CAZR 克雷伯菌 40% ? ? 亞胺培南使用 140% ?伴隨 IMIR 銅綠 69% ? ? 碳青酶烯耐藥不動(dòng)、銅綠、腸桿菌科 (KPC/NDM1) 產(chǎn) ESBL細(xì)菌感染的治療 ? Clavulanic acid + amoxicillin = Augmentin ? Clav. Acid + ticarcillin = Timentin ? Sulbactam + ampicillin = Unasyn ? Tazobactam + piperacillin = Tazocin ?酶抑制劑復(fù)合制劑 (β lactamase inhibitor )？ CLSI 推薦 ? 產(chǎn) ESBL大腸和肺克報(bào)告對(duì)青霉素、頭孢菌素和單環(huán)類耐藥 ? 但對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑 (哌拉西林 /他唑巴坦 )仍然按照藥敏結(jié)果報(bào)告 產(chǎn) ESBL細(xì)菌感染的治療 CLSI. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility testing. Approved standard M100S14, 15th edn. Wayne,PA: CLSI, 2023. ? 48 例 ESBL＋ 細(xì)菌感染； 99 病例對(duì)照 ESBL＋ ESBL－ 失敗率 31% 17% 21天病死率 52% 29% 不恰當(dāng)初始治療 50% 2% 哌拉西林 /他唑巴坦 治療 ESBL＋ 腸桿菌菌科血流感染 Tumbarello M, et al. Bloodstream infections caused by extendedspectrumbetalactamase producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology, and clinical oute. AAC 2023。45(12):354854 2 2 1024 256 128 4 64 4 TEM10 PABC10 4 2 256 32 128 4 1024 16 TEM3 PABC3 4 2 128 32 128 4 1024 32 TEM4 PABC4 256 4 32 16 128 8 512 32 SHV2 PABC14 8 2 512 32 128 4 8 TEM12 PABC12 4 2 1024 64 32 1 32 1 TEM43 PABC43 64 2 1024 256 128 8 1024 64 SHV7 PABCS7 107 105 107 105 107 105 107 105 哌拉西林 /他唑巴坦 頭孢他啶 頭孢吡肟 頭孢曲松 酶 菌株 在細(xì)菌不同接種物情況下的藥物 MIC值（ ug/ml） 美羅培南 105 107 吳娜、陳佰義。171:388416 晚發(fā)或具有 MDR危險(xiǎn)因素任何嚴(yán)重程度醫(yī)院獲得性肺炎 輕 中癥 : 高?；蛑匕Y : 治療方案 穿孔或膿腫性闌尾炎 嚴(yán)重生理紊亂 及其他輕中癥感染腹腔感染 , 高齡 ,或免疫缺陷狀態(tài) 2023年 IDSA腹腔感染指南 成人社區(qū)獲得性 Clinical Infectious Diseases 2023。 50:133–64 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染 微生物學(xué)狀況 20% 耐藥銅綠 , ESBL+ 腸桿菌科 , 不動(dòng)桿菌 或其他 MDR GNB ESBL+ 腸桿菌科 20% 他啶耐藥的銅綠 MRSA 碳青霉烯 哌拉西林 他啶 /吡肟 氨基糖苷 萬(wàn)古霉素 /他唑巴坦 +甲硝唑 + + + + + + + + + + 2023年 IDSA腹腔感染指南 成人膽道感染 Clinical Infectious Diseases 2023。 －提示聯(lián)合窄譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用可能有助于抑制對(duì)廣譜抗菌藥 物耐藥 ,而且能有效治療重癥感染包括菌血癥 青霉素類聯(lián)合氨基糖苷－減少耐藥 ChristensenB, et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 1981－ 1995。 Chicago, Illinois, USA. ?Study of Susceptibility of Aerobic Gve Rods After 3 Years With Ertapenem on Formulary Goldstein EJC, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA。405411 Control of Antibiotic Resistance Weinstein RA. Am J Med 1991。 Toronto, Ontario, Canada. ?4 Years of Formulary Inclusion Ertapenem Use Did Not Result in Imipenem Resistance Goff DA, Mangino JE. Poster presented at: 47th Annual ICAAC。44:159–177. “ …the dominant lesson of history is that mankind is unteachable.” Winston Churchill Role of Education Alone? Types of stewardship substitution intervention（ restriction/addon） education pathway approval of restricted drugs drug monitoring and feedback order forms for restricted drugs interactive puter order form antibiotic stoporder policy ？？ substitution intervention（ restriction/addon） education pathway approval of restricted drugs drug monitoring and feedback order forms for restricted drugs interactive puter order form antibiotic stoporder policy 建立預(yù)警機(jī)制 聽證與反饋 限制類藥物強(qiáng)制性處方申請(qǐng) 強(qiáng)制性交互式處方申請(qǐng) 自動(dòng)停止醫(yī)囑 及時(shí)的臨床會(huì)診有效的臨床會(huì)診 專家資源的匱乏和臨床需要之間的巨大差距！！ ……….. Time course No simplistic policy (homogenous protocoles) Homogenous protocol Rotation/Cycling Mixing ？ 趙宗珉 陳佰義 中華內(nèi)科雜志 2023。(2)不推薦喹諾酮 ,除非監(jiān)測(cè)敏感性 90%。 內(nèi)酰胺類＋新大環(huán)內(nèi)酯類（如何選擇 223。125: 200–211. Parent ?lactamase No fit。 63: 353–365. 5. Kang CI,et al. AAC 2023。陳 佰 義 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科 /感染管理辦公室 遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 談耐藥時(shí)代的個(gè)體化治療與抗菌藥物的臨床管理 抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。 46:1481–1491. 4. Rupp ME, at al. Drugs 2023。 5: 9–16. 2. Fasola EL, Fasching CE, Peterson LR. Molecular correlation between in vitro and in vivo activity of betalactam and betalactamase inhibitor binations against methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Lab Clin Med 1995。 12:2832 ?氟喹諾酮類 左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星 ? 223。 高?；蛑匕Y :(1)不再推薦頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟 +甲硝唑 對(duì) ESBL+大腸 /肺克無(wú)效 。 BII= Results from ≥1 nonrandomized, welldesigned clinical trial, cohort or casecontrolled analytic study, multiple time series, or uncontrolled experiments provide moderate evidence to support the remendation. Adapted from Dellit TH, et al. Clin Infect Dis. 2023。 12–15 October 2023。119。 12–15 October 2023。 J Med Microbiol 1999， 48： 67～ 71 ?抗生素治療性替換策略 (Antibiotics substitution) ? 針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇抗感染用藥方案。 50:133–64 感染 治療方案 輕中癥社區(qū)獲得性急性膽囊炎 伴嚴(yán)重生理紊亂、高齡或免疫抑制狀態(tài)的急性膽囊炎 腸吻合后任何程度急性膽囊炎 任何程度院內(nèi)膽囊炎 頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲松 亞胺培南、美羅培南、多利培南、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟 +甲硝唑 亞胺培南、美羅培南、多利培南、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟 +甲硝唑 亞胺培南、美羅培南、多利培南、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟 +甲硝唑。 50:133–64 單藥 聯(lián)合 頭孢西汀 ,厄他培南 , 莫西沙星 , 替加環(huán)素和替卡西林 克拉維酸 頭孢唑啉 , 頭孢呋辛 , 頭孢曲松 , 頭孢噻肟 , 環(huán)丙沙星 ,左氧氟沙星 , +甲硝唑 亞胺培南 西司他丁 , 美羅培南 ,