【正文】 礎(chǔ)設(shè)計(jì)和施工，使環(huán)軌梁下地基承載力嚴(yán)重不足，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。施工現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，是此起事故造成人員傷亡擴(kuò)大的主要原因。該處工藝介質(zhì)是裂解氣，其中含有 H2S、丁二烯及大量活躍的烯烴，塔內(nèi)、管線附有 FeS、雙烯聚合物等，這些聚合物及 FeS遇氧即可自燃。（ 3）以藥劑水在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行大循環(huán)，塔底注入少量蒸汽，清洗溫度控制在 6080℃ ，循環(huán)時(shí)間為 1624小時(shí)，徹底清洗蒸煮后在塔內(nèi)殘留的液態(tài)烴，分散清洗塔內(nèi)的淤泥和聚合物。 d）已經(jīng)打開封頭或抽出芯子的換熱設(shè)備，應(yīng)及時(shí)把殼體及芯子清洗干凈，以防殘存的硫化亞鐵等自燃性物質(zhì)發(fā)生自燃。由于 1,3丁二烯是化學(xué)活性高的不飽和雙烯烴，在上述條件下產(chǎn)生自聚形成聚合物堵塞設(shè)備、塔盤、管線等，并容易與氧接觸形成過氧化物，產(chǎn)生自燃及爆炸性混合物。 （ 4）以 12%的 FeSO4清洗液按制定的循環(huán)流程建立清洗循環(huán)。 （ 12）調(diào)整塔壁的蒸汽量以維持化學(xué)清洗溫度在 6070℃ ，循環(huán) 24小時(shí)后檢查掛片鈍化膜情況，掛片上的鈍化膜連續(xù)、完整且呈灰色或瓦灰色，不出現(xiàn)二次浮銹為合格 。（ 3）在打開塔等設(shè)備，與空氣接觸前，必須用工業(yè)水淋濕塔內(nèi)塔盤、管線等，并且一直保持，直到聚合物完全清理干凈。四、化學(xué)清洗及自燃物的處置第 61頁共 38頁五、危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作危險(xiǎn)性分析（ JHA）風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分輕微或可忽略的風(fēng)險(xiǎn)、可接受的風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)和不可接受風(fēng)險(xiǎn)五級(jí)。本地區(qū)內(nèi)影響2不符合公司的 HSE操作程序、 規(guī) 定輕 微受傷 、 間歇不舒適＜ 10 受影響不大，幾乎不停工a)裝置范 圍污 染；b)少量使用不可循 環(huán) 物 質(zhì) ；c)產(chǎn) 生排放很少量的有毒有害 污 染物廢 棄物。重大國 際 、國內(nèi)影響4 潛在 違 反法規(guī) 喪 失 勞動(dòng) ＞ 252套裝置停工、或重要 設(shè)備 停運(yùn)a)公司內(nèi) 嚴(yán) 重 污 染；b)中等量使用不可循 環(huán) 利用的的物 質(zhì)；c)產(chǎn) 生排放中等量的有毒有害 污 染物廢 棄物。（ 4）對(duì)于運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的系統(tǒng)，化學(xué)清洗后仍然存在少量的可燃物，所以清洗完后，必須以水淋，給自燃物提供優(yōu)良的散熱載體（ 2023年 1裂解裝置大修時(shí)堿洗塔 T340，高、低壓脫丙烷塔 T36 T360在停水后曾發(fā)生自燃）。2加氫裝置脫戊烷塔的清理第 59頁共 38頁四、化學(xué)清洗及自燃物的處置（ 1）該系統(tǒng)的油品及相連系統(tǒng)的油品必須退凈，或者用盲板對(duì)該系統(tǒng)隔離。（ 10）裝置檢修完畢，系統(tǒng)經(jīng)過氣密、置換合格。（ 2）按方案要求加裝盲板，與其他系統(tǒng)隔離。 由于 1,3丁二烯是化學(xué)活性高的不飽和雙烯烴，在上述條件下產(chǎn)生自聚形成聚合物堵塞設(shè)備、塔盤、管線等，并容易與氧接觸形成過氧化物，產(chǎn)生自燃及爆炸混合物。 c）存在硫化亞鐵、丁二烯自聚物等自燃性物質(zhì)的塔、容器等打開人孔后，應(yīng)及時(shí)用水噴淋或浸泡。 2裂解裝置化學(xué)清洗裂解裝置化學(xué)清洗第 50頁共 38頁四、化學(xué)清洗及自燃物的處置（ 1）系統(tǒng)油必須按方案退凈?；瘜W(xué)清洗劑由多種有機(jī)物和無機(jī)物復(fù)合而成，可將硫化亞鐵分解為穩(wěn)定的硫鹽和鐵鹽，溶于水中；同時(shí)為低聚物中未淬滅的自由基提供大量自由電子，促使其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的自由基，從而防止 FeS和低聚物自燃。業(yè)主和該項(xiàng)目的參建單位沒有正確處理安全生產(chǎn)與施工進(jìn)度的關(guān)系，安全意識(shí)淡薄。吊車原本是在丙烯罐 TK～ 8100B傍邊站位，在吊裝完 TK～ 8100B罐安全閥后，司機(jī)圖省事沒有將吊車移位到 TK～ 8100C傍便吊裝 TK～8100C罐的安全閥。起吊后，由于電機(jī)、長(zhǎng)軸、泵體相連接的整體重量，大大超過單獨(dú)一臺(tái)電機(jī)的重量，致使電機(jī)吊耳斷裂，深井泵跌落。但可能裂解氣在經(jīng)過弱、強(qiáng)堿洗和水洗后，在堿洗塔－ 340頂仍會(huì)積聚硫化亞鐵，自燃引燃聚合物冒煙。三、 方案措施的落實(shí) 第 36頁共 38頁事故原因分析： T210進(jìn)行的化學(xué)清洗，只是鈍化了聚合物，硫化亞鐵沒有有效去除。當(dāng)時(shí)裝置所有容器人孔已全部打開。 圍內(nèi)拉好警戒線，落實(shí)雙人監(jiān)護(hù)，塔上必須安排監(jiān)護(hù)人。三、 方案措施的落實(shí) 第 31頁共 38頁放射源作業(yè)：(13) 2聚丙烯裝置： D30802粉料緩沖料斗放射源維修 。 （ 5） D火炬（ 115米）維修 。? 瓦斯、酸性氣、酸性水、未經(jīng)脫硫的液化烴系統(tǒng)及硫化氫濃度超標(biāo) 的的 部位拆裝閥門、墊片、盲板、清掃阻火器部位拆裝閥門、墊片、盲板、清掃阻火器及搶修堵漏等施工作業(yè)及搶修堵漏等施工作業(yè) ， 必須辦理 《 接觸硫化氫施工作業(yè)許可證 》 ，不需辦理一般作業(yè)許可證。要特別注意有任何一個(gè)紅色 “○”框打鉤的情況，均為自查結(jié)果 “不安全 ”，不得作業(yè)。 （ 設(shè)備、安全 ）第 20頁共 38頁一、相關(guān)管理規(guī)定要求　　施工作業(yè)的交底執(zhí)行 《 茂名石化施工作業(yè)交底確認(rèn)安全管理規(guī)定 》 。確需留存時(shí)，須加好盲板或采取其他措施與擬檢修系統(tǒng)加好盲板或采取其他措施與擬檢修系統(tǒng) 徹底隔離 ，拉好警戒，拉好警戒線、掛上線、掛上 ““ 有危險(xiǎn)物料、注意防火（防毒） ”” 警告牌。216。清理出來的硫化亞鐵、丁二烯自聚物等具有自燃危險(xiǎn)性的物料，施工單位必須裝袋（桶）后集中存放在指定的安全地點(diǎn)，保持 充分潮濕或采取其他防止其自燃 的安全防范措施。特殊情況下，經(jīng)公司有關(guān)部門討論決定或二級(jí)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可以不進(jìn)行化學(xué)清洗，但必須加盲板與其他系統(tǒng)完全隔離，同時(shí)通入蒸汽（氮?dú)猓?、注滿水或持續(xù)水噴淋，使其與空氣隔絕或保持足夠的濕度。 “設(shè)備管線內(nèi)殘液殘?jiān)鼨z查情況登記表 ”。 非火炬系統(tǒng)的帶壓易燃易爆物料的排空，要緩慢進(jìn)行，逐漸減壓，放空管線末端必須采取防火措施 。 茂名石化檢維修施工作業(yè)安全管理規(guī)定 .pdf第 4頁共 38頁一、相關(guān)管理規(guī)定要求安全準(zhǔn)備工作 生產(chǎn)車間應(yīng)做好各項(xiàng)安全準(zhǔn)備工作： a） 對(duì)裝置開、停車和施工項(xiàng)目組織危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，填寫 “工作危害分析表 ”。 裝置停車大修等重大施工項(xiàng)目須編制 《 大檢修 HSE管理方案 》并報(bào)二級(jí)單位安全環(huán)保部門審批。 216。 （ 工藝、安全 ）第 10頁共 38頁一、相關(guān)管理規(guī)定要求　　 使用蒸汽吹掃時(shí)，要注意防止水擊和憋壓損壞設(shè)備。第 14頁共 38頁一、相關(guān)管理規(guī)定要求c）存在硫化亞鐵、丁二烯自聚物等自燃性物質(zhì)的塔、容器等打開人孔后，應(yīng)及時(shí)用水噴淋或浸泡。在未徹底退料的裝置內(nèi)進(jìn)行檢修，需制定專門的施工作業(yè)方案，落實(shí)有針對(duì)性的安全措施，并經(jīng)二級(jí)單位安全部門審批后方可進(jìn)行，裝置動(dòng)火按在運(yùn)行生產(chǎn)裝置管理?？扇?xì)怏w、輕油管線的盲板法蘭必須全部上齊 螺栓螺帽。含油污水系統(tǒng)的含油污水系統(tǒng)的 檢查井、地漏要封死蓋嚴(yán) ，裝置區(qū)內(nèi)的地面、裝置區(qū)內(nèi)的地面、明溝、地漏（包括其它下水井）、平臺(tái)及設(shè)備、管道外表面的明溝、地漏（包括其它下水井）、平臺(tái)及設(shè)備、管道外表面的油污、物料要吹掃清理干凈 。 b）帶壓開孔作業(yè)標(biāo)記在開孔處。 一般作業(yè)許可證樣板一般作業(yè)許可證樣板一般作業(yè)許可證一般作業(yè)許可證二、作業(yè)票辦理要求第 26頁共 38頁? 一般作一般作 業(yè)許業(yè)許 可可 證證 有效期最有效期最 長(zhǎng)長(zhǎng) 不超 過 7天 。拆、裝每一塊盲板時(shí)必須有專人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。(8) 2裂解 /TB310堿洗塔檢修 。R=LXS=2X5=10。 ，避免晚上作業(yè)增加風(fēng)險(xiǎn)。事后檢查為 D101罐內(nèi)存在硫化亞鐵，在人孔打開的情況下，硫化亞鐵產(chǎn)生自燃。由于塔頂人孔沒打開，沒法往塔內(nèi)澆水，致硫化亞鐵聚合物自燃著火。 三、 方案措施的落實(shí) 第 39頁共 38頁案例 1： 1999年 12月 16日 15時(shí)，裝置檢修期間，機(jī)動(dòng)部門派吊車到橡膠車間吊機(jī)泵，機(jī)修人員將深井泵電機(jī)安裝底座的螺栓拆卸完畢，起重作業(yè)人員在機(jī)修及工藝車間人員監(jiān)護(hù)下，開始捆綁鋼絲繩，起吊深井泵。三、 方案措施的落實(shí) 第 41頁共 38頁? 案例 2：? 2023年 10月 12日，加氫球罐區(qū)大修工作正在如火如荼地進(jìn)行。同時(shí)，吊裝單位缺乏完整的吊機(jī)環(huán)軌梁基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和計(jì)算，基礎(chǔ)下沉后采取錯(cuò)誤的處理方法。 三、 方案措施的落實(shí) 第 46頁共 38頁 放射源案