應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染(存儲(chǔ)版)
【正文】 ? 第三階段：為血管再充盈期。 Crit Care Med 2023 ? 為下述目的，選用晶體 – 補(bǔ)充每日生理所需液體量 – 補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 – 作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充 ? 為下述目的，選用膠體 – 維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 – 維持血漿膠體滲透壓 – 增加微血管血流量 – 保證組織細(xì)胞氧供 (膠體 +紅細(xì)胞 ) 依據(jù)目的選用 Haljam228。 ( P=) 歐洲 200個(gè) ICU的流行病學(xué)調(diào)（ ） ? 3147個(gè)病人被收錄 ? 結(jié)果顯示 – 影響預(yù)后的首要因素是液體平衡 – 白蛋白治療組死亡率顯著增高 ? 接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 ? 低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 ? – 100個(gè)低白蛋白血癥，隨機(jī)分為接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白組，器官功能評(píng)分顯著改善 ? 液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持 ? 膠體并非有害 ? 可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用 啟示 ? 70Kg體重的病人，失血 500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少 ml？ – 5%GS ? Ringer’ s Lactate ? FFP 葡萄糖被代謝 后，余下的自由水 將通過血管及細(xì)胞 壁，按照細(xì)胞內(nèi)液 與細(xì)胞外液之間的 比例關(guān)系重新分配 達(dá)到新的平衡。 P=） – 新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（ P＝ ） – ICU住院日：白蛋白組 177。 345: 136877. ? ＳｃｖＯ ２ ＞７０ ％ – 中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度 ? ＣＶＰ＝８ １２ ｍｍＨｇ – 機(jī)械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高 ，即達(dá)到 1215 mm Hg – 腹內(nèi)壓增高者與機(jī)械通氣患者類似 ? 升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志 ? 血乳酸測(cè)定很有用 ， 但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確 ? 針對(duì)體液缺失 (疾病、創(chuàng)傷、出血、進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克 ) ?首要任務(wù) ? 有效循環(huán)血容量（適時(shí)補(bǔ)充、維持充足） ? 美國 20世紀(jì) 90年代初統(tǒng)計(jì) (心外、普外、 ICU) – 50%未充分復(fù)蘇 – 80%的嚴(yán)重感染患者未充分的 液體復(fù)蘇 – 手術(shù)死亡率 %，其中 80%是由于不恰當(dāng)?shù)?容量治療 膠晶選擇和血制品的應(yīng)用 ? 現(xiàn)狀 上海瑞金醫(yī)院外科 145例 SAP（ .） 復(fù)蘇 不充分 容量復(fù)蘇 充分 液體 過負(fù)荷 首診來本院 26 %（ 26/69） 40 %（ 40/69） 3 %（ 3/69） 外院轉(zhuǎn)入院 31 %（ 31/76） 40 %（ 40/76） 5 %（ 5/76） 血漿 組織 間液 (ISF) 細(xì)胞 內(nèi)液 (ICF) 15％體重 40％ （女 35％） 體重 細(xì) 胞 外 液 細(xì) 胞 外 液 細(xì) 胞 內(nèi) 液 細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì) － Mg 2+ PO 4 Na + Na + Na + CI CI HCO 3 HCO 3 K + K + K + 蛋白質(zhì) (24mmHg) 5% 體重 Na、 K－ ATP酶 （ ECF） （ ECF） （ ICF） （ ICF） ?盡可能保持合理的體液分布 ?膠體 ?晶體 爭論 爭論焦點(diǎn) ? 晶體優(yōu)點(diǎn) – 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） – 能更好保護(hù)腎功能 – 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布 – 價(jià)格低廉 ? 膠體缺點(diǎn) – 降低腎小球?yàn)V過率 – 干擾凝血功能 – 萬一過量 ,可造成長時(shí)間靜水壓性肺水腫 ? 膠體優(yōu)點(diǎn) – 擴(kuò)容效果好（靜脈后 5min達(dá)峰） – 血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長（數(shù)小時(shí)） – 白蛋白有利于改變 sepsis的抗氧化狀態(tài) ? 晶體缺點(diǎn) – 大量才能滿足擴(kuò)容效果 – 導(dǎo)致組織、器官水腫 6997例隨機(jī)對(duì)照研究 ? 6997例隨機(jī)分為，白蛋白組 3497例，鹽水治療 3500例（基礎(chǔ)狀況一致） – 收錄標(biāo)準(zhǔn)：
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