修改版-醫(yī)保培訓(xùn)ppt-20xx-6(存儲版)
【正文】 撥付制度掛鉤。 舉例：參保人 腱鞘囊腫 在我院行 腱鞘囊腫切除術(shù) 治療，該病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為 4200元 /人次 。 指定手術(shù)單病種結(jié)算：費用 計入年度總額控制指標(biāo)；對參保人待遇有影響。 零星報銷 如因系統(tǒng)等特殊問題未予及時記賬的，醫(yī)院應(yīng)盡量予以補記賬；如確需零星報銷的，應(yīng)在就醫(yī)自費結(jié)算時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳相關(guān)醫(yī)療費用明細(xì)數(shù)據(jù)，并提供無法記賬的證明材料給參保人辦理零星報銷。 （四）結(jié)算辦法 不納入年度總額控制指標(biāo)； 按月度人次平均限額結(jié)算方式結(jié)算，實行 “ 結(jié)余留用，超支不補 ” 。 （四）監(jiān)督管理 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好按病種付費管理工作，制定按病種付費內(nèi)部管理制度及病種費用公示制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。 （ 四 ）就醫(yī)管理操作。 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 費用范圍：按病種付費的費用范圍包括參保患者 按規(guī)定的臨床路徑規(guī)范治療 最終達(dá)到的臨床療效并出院，整個治療過程發(fā)生的所有診治費用，包括檢查費、化驗費、治療費、麻醉費、藥費、材料費、床位費、護(hù)理費 等。 23 大病保險要點（居民） 報銷范圍：住院或進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用； 參保人員住院或進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過 60%。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 慢性腎小球腎炎 辦理選點手續(xù)的相關(guān)資料 留存 2年備查 。（大廣州都可以直接系統(tǒng)記賬： 老八區(qū)、增城、花都、番禺、從化 ） 3 職工醫(yī)保專屬的個人賬戶 個人醫(yī)療賬戶支付范圍； 參保人可使用個人醫(yī)療賬戶資金支付本人及其家屬的以下費用： 在本市繳交社會醫(yī)療保險費； 在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用； 在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用； 在本市醫(yī)療機構(gòu)保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。 癲癇 帕金森病 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。? ※ 阿爾茨海默氏病、 ※ 心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、 ※ 重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯） 以上 3種門慢疾病在本院是沒有治療資格的 指定慢性病門診待遇標(biāo)準(zhǔn) 14 門診特定項目 經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付： 15 16 普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn) 17 住院待遇標(biāo)準(zhǔn) （一 )、住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費用： 自費費用； （標(biāo)志為醫(yī)保全自費） 自付費用（即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用）； （標(biāo)志為乙類） 起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用； 共付段自付費用； 超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額部分的費用； 18 （二）每次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 19 （三）共付段基金支
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