【正文】 n 醫(yī)護(hù)人員的變異：醫(yī)囑開錯、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤n 系統(tǒng)的變異：設(shè)備不足或故障n 院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開路徑n 出院變異：出院后無人照料、欠費(fèi) 當(dāng)變異發(fā)生時，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。n 開放膽囊切除術(shù)：平均住院日由 降為 ，降幅為 %。病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度 醫(yī)務(wù)人員必須按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實(shí)加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。n 反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。 醫(yī)師更要清楚護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)。Ι級護(hù)理指征：n 病情危急，需絕對臥床者n 特大手術(shù)后 7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后 1—3 天內(nèi)。n 5．做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。n 做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。n 做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)。醫(yī)療事故責(zé)任追究制度n 有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職管理人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。n 按復(fù)雜程度分為：復(fù)雜系統(tǒng)、簡單系統(tǒng)n 按各個要件分為：嚴(yán)密系統(tǒng)、松散系統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)是復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)n 多部門組成，各部門相互聯(lián)結(jié)、相互制約，一環(huán)扣一環(huán)n 復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)安全性相對較差n 醫(yī)療系統(tǒng)風(fēng)險系數(shù)極高n 意外發(fā)生時往往多個錯誤同時出現(xiàn)正常意外理論 對某些系統(tǒng)以外是不可避免的，我們應(yīng)當(dāng)盡量減少差錯。n 負(fù)責(zé)擬訂血液安全管理的規(guī)章、政策并組織實(shí)施 。 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司的職責(zé)★ 設(shè)綜合信息處、評價處、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管處、醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處。n 研究建立以病人為中心的公立醫(yī)院監(jiān)督制度 。n 擬訂城市醫(yī)療支援農(nóng)村醫(yī)療工作的政策并組織實(shí)施 。n 負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)院感染控制、醫(yī)療急救體系建設(shè)、臨床實(shí)驗(yàn)室管理的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、政策并指導(dǎo)實(shí)施 。n 負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理的法規(guī)、規(guī)章、政策并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用準(zhǔn)入管理 。n 醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)患雙方均有，而且無法轉(zhuǎn)變。交、接班制度n 危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。n 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。n 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。n 3．按各?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。n 必要的請示匯報。n 主持人為科主任或術(shù)者（原則上為副高以上職稱）?？剖屹|(zhì)控小組的主要職責(zé)n 負(fù)責(zé)科室員工的質(zhì)量教育n 落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo)n 制定并完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案n 反饋其他科室存在的質(zhì)量問題n 參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查工作建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系n 收集外部信息： 病人、社會、公眾、媒體 上級部門、行業(yè)學(xué)會 邀請外單位專家檢查n 收集內(nèi)部信息： 職能處室、科室間、中層干部、員工 調(diào)查表、問卷n 建立信息分析、反饋系統(tǒng) 報表、公示、講評、簡報、網(wǎng)絡(luò)完善各項(xiàng)規(guī)章制度n 規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質(zhì)量保障的前提n 規(guī)章制度要有可操作性n 規(guī)章制度要有針對性n 規(guī)章制度要人人學(xué)、人人知n 所有的醫(yī)療活動都必須按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)院的十五項(xiàng)核心制度（速記）n 首歷疑死手討論n 三會危護(hù)手分級n 查血交報故追究核心制度n 首診負(fù)責(zé)制度n 病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度n 疑難病例討論制度n 死亡病例討論制度n 手術(shù)前病例討論制度n 三級醫(yī)師查房制度n 會診制度n 危重患者搶救制度核心制度n 分級護(hù)理制度n 手術(shù)分級管理制度n 查對制度n 臨床用血審核制度n 交、接班制度n 新、重大、致殘手術(shù)上報審批制度n 醫(yī)療事故責(zé)任追究制度首診負(fù)責(zé)制度 是指第一位接診（首診）醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直至有醫(yī)師接替的制度。臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn)n 醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變 分部門服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門合作服務(wù) 團(tuán)隊服務(wù)模式的形成 無縫隙過程n 具有實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性n 引入病人參與機(jī)制 知情同意 配合治療臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)n 控制費(fèi)用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量n 提供診療過程的全貌n 加強(qiáng)科室、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)n 增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育n 可在不同部門之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）n 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平均住院日由 下降為 ，降幅為 %。如果病患差異對診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。n 1995年，臺灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于 TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。臨床路徑（ CP）CLINICAL PATHWAY 由衛(wèi)生部統(tǒng)一安排專家組，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強(qiáng)調(diào)三個問題n 強(qiáng)調(diào)病人的滿意n 醫(yī)療質(zhì)量具有可比性n 醫(yī)療質(zhì)量更加公開化現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別病人的滿意度 同樣的兩個醫(yī)院滿意度有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。照此反復(fù)進(jìn)行。n 美國 60年代人均醫(yī)療費(fèi) 80美元， 80年代末達(dá)到 1710美元，增長了 21倍。臨床路徑的構(gòu)件n 范疇 ：（指路徑的 范圍和時間） 住院者、完整過程、特殊情況、護(hù)理n 格式 ：（ 流程圖） 時間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系n 各科室的行為： 咨詢、評估、診斷、治療、護(hù)理、教育n 問題 /結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問題）n 文件記錄：臨床路徑的發(fā)展步驟n 詳細(xì)的計劃和路徑的選擇 專家指導(dǎo)小組討論、選擇n 設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)n 對員工的培訓(xùn)和教育 實(shí)施前半年即培訓(xùn)n 全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統(tǒng)n 及時對臨床路徑進(jìn)行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整臨床路徑需要各級領(lǐng)導(dǎo)支持n 臨床路徑的發(fā)展與事實(shí)并非一蹴可及，而是需要院領(lǐng)導(dǎo)對臨床路徑及方式與實(shí)施步驟充分了解并大力支持。 這些變異可以影響預(yù)期住院日、費(fèi)用、及療效。住院花費(fèi)降低了 ，下降幅度為 %。住院病歷質(zhì)量評價用表 100分n 病案首頁 10分n 入院記錄 20分n 病程記錄 40分n 出院記錄 10分n 輔助檢查 5分n 基本要求及醫(yī)囑 5分n 知情同意書