【正文】 記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 8 規(guī)劃，做到知識不斷更新。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對 新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話 ①對告知內容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 分 ③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術前談話及簽字，每人次扣 1 1 2 8 力?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在 24h內完成 ①缺麻醉方案確定 過程或實施流程 ②缺麻醉醫(yī)師分級管理制度 ③未落實麻醉方案確定過程或實施流程 ④未落實麻醉醫(yī)師分級管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行 3 2 1 1 1 4 息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對危重患者難 以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報 1 次扣 分 2 2 2 “新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度 ③員工對制度內容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 1 1 4 ，充分尊重患者權益。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（ min），含必要檢查及治療項目實施時間 ①缺“根據病情優(yōu)先 獲得診療的程序” ② 醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治 ③ 醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治 ④ 急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時 1 2 1 1 19 麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 （ 一 ） 質 量 管 理 20分 4 工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質量管理小組及制度 ③科室質量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質量管理活動 ④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開 1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫(yī)師的資質和能力進行評價。充分尊重患 者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容 ① 對告知內容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③ 科室未 列 出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應急反應能力。急診科醫(yī)師應是急診專科培訓合格、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。 ①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范 ②術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作 ③未落實術中查對制度 ④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理 ①術后未及時隨訪 ②未進行并發(fā)癥的預防控 制 ③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實病房與手術室之間檢查與交接制度 ①運送患者時未進行確認 ②無識別標志帶牌 ③患者交接時無記錄及簽字 1 15 10 、風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密 ①查房次數(shù)不足 ②查房準備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內容不規(guī)范 ⑤查房內容未能結合 本學科 當前進展 ⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用 ⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調整程序 ① 診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實施的內容 ⑤對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應證、檢查時機、適宜的間 隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關。 5% 114. 制劑檢驗合格率達 100% 115. 無假冒偽劣藥品 116. 藥品供應滿足率≥ 95% 117. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 118. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 50％ 119. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 40％ 120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在 35種177。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。 6 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 “危急值”項目 涉及的科室 至少應包括有： 檢驗科、放射科、 B超室、 ECG室、 CT室、 MRI室、內窺鏡室 等。 病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分 類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。 建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。 完善關鍵流程識別措 施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記 5 錄文件。 （ 2）規(guī)范診療方案。 ⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。 服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一 線，堅持下送下收。 （ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 10）負責治愈患者出院的審批手續(xù) ，并向上級醫(yī)師匯報。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小 結 、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結 和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （ 2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （ 6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修 訂 進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 三、 管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。 ......................................................................................... 6 六、 醫(yī)療質量控制目標 .................................................................................... 6 七、 科室質量考核標準 .................................................................................. 10 內 /外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ...............................................................10 急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................16 麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................19 檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................22 藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................25 血液凈化質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................28 醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................30 輸血質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ...........................................................................33 病理專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................35 八、 考核方法和獎懲制度 .............................................................................. 37 九、 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 ...................................................................... 37 十、 質量管理與持續(xù)改進控制辦法： .......................................................... 41 1 XX醫(yī)院醫(yī)療 質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。 ........ 5 目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。 ....................................................................................................... 5 目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管 業(yè)務 院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時、危重病人 6小時內完成；首次病程記錄當班完成 ，急診 手術 病人術前完成）。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 6）待診病人在入院 1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診 或遠程專家會診 。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組