重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(存儲(chǔ)版)
【正文】 預(yù)防隔離措施：（1） 設(shè)置隔離病室時(shí)，應(yīng)在門上放置隔離標(biāo)識(shí)，床邊放置快速洗手液。2) 加強(qiáng)洗手：實(shí)施護(hù)理時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩。3. 定期開窗通風(fēng)，注意保暖，防止感冒。體溫＞390C,應(yīng)做到Q4h測(cè)量一次，并記錄。關(guān)節(jié)：觀察關(guān)節(jié)有無腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。（3） 污物的處理： 患者用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。（6） 遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。3. 加強(qiáng)營養(yǎng)攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)。（三） 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。（二） 工作規(guī)范要點(diǎn)。低壓報(bào)警常為管道脫落、漏氣、氣囊漏氣或充氣不夠。13. 密切觀察有無機(jī)械通氣并發(fā)癥，如過度通氣，通氣不足或者血液循環(huán)障礙等。2. 病情觀察：觀測(cè)痰量、性質(zhì)及氣味的變化，如痰量多呈膿性痰,提示感染加重,膿臭痰提示厭氧菌感染等。（3） 做好撤機(jī)患者心理護(hù)理，尤其是長時(shí)間機(jī)械通氣患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，一旦停機(jī)，（4） 心理上難以忍受, 認(rèn)為脫機(jī)后會(huì)引起呼吸困難, 情緒容易波動(dòng)。七、氣管插管（一） 工作目標(biāo)。3. 必要時(shí)予以簡易呼吸氣囊輔助呼吸。遵醫(yī)囑給予濕化、給藥、霧化吸入。【健康教育】1. 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。5. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意?！拘g(shù)中護(hù)理】。翻身時(shí)，保護(hù)套管，以防滑脫。每次吸痰時(shí)間小于15s，同時(shí)觀察痰液性質(zhì)、顏色、量及粘稠度，做好記錄。9. 告知清醒患者不能自行拔管，煩躁患者適當(dāng)給予約束，防止意外拔管。（三） 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。6. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。2. 告知患者不能自行拔管。7. 監(jiān)測(cè)氣囊壓力：氣囊注氣量5ml，壓力保持在25cmH2O～30cmH2O之間，遵醫(yī)囑用測(cè)壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力；無條件測(cè)壓時(shí)遵醫(yī)囑氣囊放氣（每4～6h一次，每次20min），以免氣管內(nèi)壁長期受壓，導(dǎo)致局部黏膜變性壞死。吸痰時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，一人一次一管。 2. 套管固定：套管固定帶松緊適宜，以容納一指為宜，并打死結(jié)。3. 用物準(zhǔn)備：氣管切開包、氣管套管（根據(jù)患者的氣管口徑大小選擇）、吸引器、插燈、局部麻醉藥物（1％利多卡因）、消毒液、無菌石蠟油棉球、無菌手套、注射器、敷料等。3. 呼吸道通暢。9. 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。2. 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。【術(shù)中護(hù)理】1. 放下床頭板，遵囑調(diào)節(jié)氧流量至8~10L/min。4. 護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,心率較前明顯增加, 血壓波動(dòng)不穩(wěn),出冷汗煩燥不安等, 立即給予機(jī)械通氣，避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。5. 選擇合適面罩,調(diào)節(jié)固定帶的松緊度,經(jīng)常觀察面罩使用情況，防止鼻面部腫脹，可在鼻梁、額部放少許薄棉墊或敷料, 必要時(shí)局部涂軟膏以減少摩擦，定時(shí)放松面罩。11. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)給予口腔護(hù)理或口腔沖洗。5. 觀察運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏變化,保持呼吸機(jī)報(bào)警裝置正常工作,及時(shí)處理高低壓報(bào)警。六、機(jī)械通氣（一） 工作目標(biāo)。5. 堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力。鼻飼時(shí)予患者抬高床頭，兩次鼻飼間隔時(shí)間﹥2h，以減少誤吸發(fā)生。3) 摘掉手套后；從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)；應(yīng)當(dāng)用皂液和流動(dòng)水洗手。1) 聽診器、體溫表或血壓計(jì)等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用。7. 觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)師，及時(shí)處理,準(zhǔn)確記錄。（二） 工作規(guī)范要點(diǎn)?！窘】到逃?. 與患者及家屬進(jìn)行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。（8） 加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào)。（4） 個(gè)人防護(hù)：1) 接觸患者時(shí)必須戴手套，如與患者或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時(shí)，護(hù)士須加穿隔離衣。昏迷者應(yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時(shí)吸凈痰液。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱來判斷病情變化。2. 護(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行有效的治療，急性期癥狀得到控制。適當(dāng)抬高患肢，如無禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。4. 注意腫脹肢體的觀察，檢查足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。5. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。4. 若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時(shí)，需及時(shí)調(diào)整藥物濃度和輸注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化，保護(hù)心肌。（2） 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，觀察導(dǎo)管外露部分的長度，做好記錄；保持管道通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑用肝素液沖洗管道，6. 注意尿量、色、比重、酸堿度、尿蛋白和尿肌酐的變化、警惕非少尿性腎衰?！静∏橛^察】1. 體溫：MOSF多伴各種感染，當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時(shí)，口溫可達(dá)40℃以上而皮溫可低于35℃以下，提示病情十分嚴(yán)重，常是危急或臨終表現(xiàn)。1. 患者安全。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理。5. 部分指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。（3） 內(nèi)生肌酐清除率：它可用于判斷腎小球?yàn)V過功能。（4） 尿量：排除腎性或者腎后性原因后，尿量30ml/h表示組織灌注不足。（1） 神志變化：患者出現(xiàn)神志改變，如煩躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。2. 護(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行有效的治療，患者生命體征平穩(wěn)。（1） 保持床單位整潔，一旦污染，及時(shí)更換。4. 定時(shí)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重等，有異常及時(shí)通知醫(yī)師5. 氣管切開、氣管插管患者，嚴(yán)格呼吸道管理，及時(shí)吸痰，保持呼道通暢。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理（一） 工作目標(biāo)。3. 使用微泵輸入血管活性藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征，尤其血壓的變化，及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整輸液的速度和藥物濃度。11. 做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。1. 患者安全?！静∏橛^察】1. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 呼吸變化：應(yīng)觀察呼吸節(jié)律、頻率、方式及困難程度，以及其與體位、病情的關(guān)系。體表溫度監(jiān)測(cè)的部位是體表皮膚，中心溫度監(jiān)測(cè)部位是直腸，也可通過漂浮導(dǎo)管在血中直接測(cè)得。尿滲透壓正常值為600～800mmol/L，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，尿滲透壓大于正常。一側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反應(yīng)消失和意識(shí)障礙，提示可能發(fā)生腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變、不等
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