【正文】 開始應(yīng)先吸純氧。復(fù)蘇觀察指標包括：精神狀態(tài)、毛細血管充盈情況、血壓、脈搏、堿缺失。局部應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和敗血癥的形成，最常用1%的磺胺嘧啶銀，該藥物具有全身副作用小、抗菌譜廣泛、外用不引起疼痛的特點。美國燒傷聯(lián)合執(zhí)行標準見表1261。臨床特點化學性燒傷的臨床表現(xiàn)依賴于化學品的類型、濃度、體積、接觸時間。酸燒傷可使眼球表面蛋白凝結(jié)，形成特殊“毛玻璃癥”。干式化學物品應(yīng)在用水沖洗之前清除。4．除了用大量水沖洗，氫氟酸燒傷還須用葡萄糖酸鈣結(jié)合氟化物和中和毒性。出口的創(chuàng)面比入口大。必須全面查體以排除隱藏的損傷。做心電圖，對有外傷的部位進行X線檢查。輸液量較一般熱燒傷患者多，嚴重燒傷患者可用氟留氏尿管導(dǎo)尿?？尚谐Ｒ?guī)手術(shù)探查、清創(chuàng)術(shù)、筋膜切開術(shù)。表 1272 電燒傷收住院標準高壓＞600V有系統(tǒng)傷害的表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：胸痛、心悸 神經(jīng)系統(tǒng): 意識喪失、混亂、虛弱、頭痛、感覺異常 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難 胃腸道系統(tǒng)：腹痛、嘔吐有手指（足趾）或末梢神經(jīng)或血管損傷的證據(jù)有皮下組織燒傷的證據(jù)節(jié)律紊亂或異常的心電圖表現(xiàn)懷疑不公平比賽、虐待、自殺傾向、不可信賴的社會環(huán)境高危接觸史相關(guān)需要收住院的損傷合并癥（心臟、腎臟、神經(jīng)）光燒傷美國每年大約有300例光燒傷患者，大約100例死亡?？砂l(fā)生雙側(cè)瞳孔不等大或散大，與預(yù)后無關(guān)。對無目擊者或有潛在脊椎損傷的患者可使用脊柱固定。6．骨折或錯位應(yīng)復(fù)位和用夾板固定，很少對大創(chuàng)面進行清創(chuàng)術(shù)。復(fù)蘇過程中，缺血組織再灌注，粘附于大腦微血管的白細胞可產(chǎn)生自由基，隨后的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和刺激性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可導(dǎo)致神經(jīng)死亡。也可用呼吸測試法進行篩選，但酒精可導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)。有煙霧吸入史的患者應(yīng)作胸部X片。吸入煙霧的患者，特別是在密閉空間發(fā)生的中毒，也應(yīng)做檢查排除一氧化碳中毒可能性。表 1281 急性一氧化碳中毒患者24小時內(nèi)高壓氧治療指征明確指征相對指征神經(jīng)系統(tǒng)查體異常（例如：精神狀況改變、昏迷）等比重純氧吸入4小時后持續(xù)存在的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛或眩暈）昏厥碳氧血紅蛋白＞25%癲癇持續(xù)存在的代謝性酸中毒（堿缺失＞2mmol/L)小腦功能失調(diào)（例如：指誤試驗異?；蛴泄矟д{(diào)）妊娠（特別是有癥狀、COHb水平＞10%或有胎兒窘迫）心肌缺血 （譯者 楊萍萍） 129有毒植物和蘑菇Sandra L．Najarian植物和蘑菇會產(chǎn)生很多對人體有害的代謝產(chǎn)物，應(yīng)用于農(nóng)作物的化學品也會產(chǎn)生毒性。心血管系統(tǒng)癥狀，包括低血壓、心律紊亂、傳導(dǎo)障礙，常在食用紫杉、杜鵑花、夾竹桃后產(chǎn)生，并可危及生命。蘑菇中毒可根據(jù)發(fā)病時的。 據(jù)報道，進食玫瑰豌豆、辣椒、瑞香、花葉萬年青、杜鵑花后可產(chǎn)生口咽部的直接刺激和化學燒傷。治療的目的是減輕急性癥狀，最重要的是，阻止遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。需要鑒別的常見疾病為類流感疾病和胃腸炎。在嚴重病例中，動脈血氣分析有助于判斷堿缺乏。后遺癥的早期預(yù)兆主要為精神狀態(tài)的改變和小腦功能失調(diào)（共濟失調(diào)）。吸煙的人血中碳氧血紅蛋白的含量可高達10%。4．應(yīng)用破傷風抗毒素。急診護理和治療如果多人受傷，應(yīng)先搶救頻臨死亡的患者。光燒傷并發(fā)癥見表127—3。14．單獨口唇外傷或單獨手外傷的兒童可以不收住院，但應(yīng)指導(dǎo)他們的父母如何應(yīng)對延遲性口唇動脈出血。11．燒傷部位清創(chuàng)后用磺胺嘧啶銀治療。4．心室纖顫、心臟停搏、室性心動過速，應(yīng)按標準的ACLS方案進行治療。肝功和淀粉酶測定可提示有無腹部臟器損傷。肺 呼吸停止（中樞或周圍性，例如肌肉抽搐）、吸入性肺炎、肺水腫、肺挫傷、吸入性損傷腎/代謝性 急性腎衰（血紅蛋白沉積、血容量少）、肌紅蛋白尿、代謝性乳酸酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高糖血癥胃腸道系統(tǒng) 穿孔、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道出血、在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)的各種胃腸道功能障礙肌肉 肌肉壞死、隔室綜合征骨骼 脊椎壓縮性骨折、長骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位（前或后）、肩胛骨骨折眼科 角膜燒傷、延遲性白內(nèi)障、眼內(nèi)出血或血栓形成、眼葡萄膜炎、視網(wǎng)膜分離、眼眶骨折、聽力系統(tǒng) 聽力喪失、耳鳴、鼓膜穿孔、延遲性乳突炎或腦膜炎口腔燒傷 延遲性唇動脈出血、斑痕和面部畸形、語言發(fā)育障礙、頜和齒發(fā)育障礙產(chǎn)科 自然流產(chǎn)、胎兒死亡關(guān)鍵詞 GI=胃腸道診斷與鑒別診斷電燒傷的診斷主要依靠病史，應(yīng)注明電流強度（電流越大損傷越大）和周圍環(huán)境（如摔傷、中毒）。臨床特征電燒傷引起的損傷包括電流直接作用于細胞引起的損傷和電流產(chǎn)生的熱量引起的損傷。3．酚和酚化合物的燒傷應(yīng)立即用大量清水沖洗。對眼燒傷，應(yīng)用PH試紙檢測是否為酸或堿燒傷。安全氣囊打開可產(chǎn)生皮膚擦傷、熱燒傷、化學性燒傷。11．根據(jù)患者的免疫史決定是否注射破傷風抗毒素，無基礎(chǔ)免疫接種的患者可注射破傷風免疫球蛋白。合并有其他損傷（例如：骨折）的燒傷患者，增加發(fā)病率和死亡率。大水皰（2cm）或累及運動關(guān)節(jié)應(yīng)抽干皰液、清除皰皮。燒傷面積的計算只包括二三度燒傷面積。如懷疑一氧化碳中毒，可作碳氧血紅蛋白測定。重度燒傷包括（1）二度燒傷成人〉20%，兒童（10歲）或老年人（50歲）10%；（2）三度燒傷5%；（3）有嚴重的面部、眼、耳、外生殖器、手、足或主要關(guān)節(jié)部位燒傷；（4）伴有吸入姓損傷或較大創(chuàng)傷的。 4189。 8189。吸入性損傷常發(fā)生在密閉的空間起火或認知力減退的患者（酒精中毒、濫用藥物、腦損傷、癡呆）。臨床上常根據(jù)外科手術(shù)的需要，分為皮膚淺層燒傷、皮膚深層燒傷、皮膚全層燒傷。燒傷致死的危險因素主要與燒傷程度、年齡、伴隨的吸入性損傷、性別有關(guān)。6．細菌性肺炎很少發(fā)生，不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。急診護理和治療1．在潛水損傷、多發(fā)性損傷，甚至是不知原因的事故中，應(yīng)先檢查病人的氣道，肺通氣情況，氧合作用，保持頸椎穩(wěn)定并進行評估。但應(yīng)注意相關(guān)的損傷及潛在的生理紊亂，在潛水、沖浪運動、翻船事故時，脊髓可發(fā)生損傷。（譯者 黎英豪 楊萍萍）125接近溺死Richard A. Walker接近溺死的定義是在溺水24小時后仍存活，更易發(fā)生在那些健康的年輕人。如有耳鼓膜破裂，可考慮使用抗生素，如阿莫西林。急診護理和治療1．應(yīng)注意患者氣道、呼吸、循環(huán)情況，治療危及病人生命的創(chuàng)傷，糾正低體溫，吸高流量氧。在浮出水面10分鐘內(nèi)發(fā)生的嚴重癥狀主要是氣體栓塞。體檢病人可有共濟失調(diào)，膀胱功能障礙和部分癱瘓。常見于違反美國海軍規(guī)定的安全潛水原則和超過1224小時潛水的水肺潛水員，也常見于高空飛行員和潛水箱工人。常發(fā)生于入水4英尺的跳水中：跳水者在泳池底部深吸了一口壓縮的空氣，由于恐慌沒有呼氣便上升。由于上升使充滿氣體的牙腔發(fā)生氣壓性損傷，胃腸道氣壓性損傷常伴有腸麻痹、腸絞痛、噯氣、胃腸脹氣，上述癥狀很少發(fā)生。當繼續(xù)下潛時，緊接會出現(xiàn)咽鼓管功能紊亂，如果還要繼續(xù)下潛，或壓力沒有繼續(xù)平衡時，耳膜將破裂，潛水員會感到有氣體從耳朵冒出，伴有惡心和眩暈。如果不能立即降低高度，可用小型輕便的高壓氧艙進行治療。對重癥病人應(yīng)進行氣管插管和提高通氣量。對磺胺類藥物過敏者忌用。呼吸抑制劑也有助于預(yù)防急性高原病。降到海拔5001000米高度可緩解癥狀，吸氧也有利于緩解病情，夜間應(yīng)進行低流量吸氧（秒）。高原腦水腫與其他高海拔神經(jīng)綜合征難以鑒別。慢性阻塞性肺病的患者需補充吸氧以及較以往增大氧流量。有肺動脈高壓的成年人和急性呼吸道感染的孩子更易得高原肺水腫。體檢幾乎沒有特殊的陽性發(fā)現(xiàn)。單價（對有毒的東南亞海蛇有效）或多價的抗毒血清，適應(yīng)于全身毒性反應(yīng)的病人，可持續(xù)應(yīng)用至中毒后36小時以上。隨后，戴手套摘除殘留的刺絲或刺泡囊，局部用激素治療慢性炎癥，角膜被毒液螫入時，應(yīng)反復(fù)沖洗角膜，癥狀持續(xù)存在時，可局部應(yīng)用激素。應(yīng)進行需氧菌或厭氧菌培養(yǎng)，實驗室必須準備特殊試劑進行檢驗。海蛇，居住于熱帶的印度洋海域，具有可致麻痹的神經(jīng)毒素和肌毒素。藍圈八爪魚，可將河豚毒素注射入人體，引起感覺異常、肌肉麻痹性癱瘓、呼吸衰竭。在嚴重的病例中，慢性炎癥改變可發(fā)展為水皰性丘疹和多形性紅斑。刺絲胞動物門包括真水母、箱水母、海葵、火珊瑚、葡萄牙兵船水母。最嚴重的感染來自兩種細菌：弧菌、氣單孢菌屬（都屬G菌）。（譯者 黎英豪 楊萍萍）122海洋動物群引起的外傷和毒液螫入Christian A. Tomaszewski沿美國海岸線生長的海洋生物增長速度很快，造成的傷人事件也越來越多，全國的玻璃缸養(yǎng)殖的海洋生物也逐漸增多，也造成這種特定事件的發(fā)生。如果出現(xiàn)癥狀需追加劑量，且這些病人必須入住重癥監(jiān)護室?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∩汉魃咭R床特征珊瑚蛇是一種有黑、紅和黃帶等明亮顏色的蛇類。壓力持續(xù)升高者可應(yīng)用甘露醇（1－2g/kg　IV超過30分鐘）及急診進行外科筋膜切開術(shù)。對兒童來說，治療的劑量是相同的，只是稀釋液的量需進行調(diào)整。3．局部傷口處理，應(yīng)用破傷風抗毒素，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不主張使用激素。凝血參數(shù)檢查有異常，但無明顯出血。c級，進一步發(fā)展為凝血性疾?。ㄑ“鍦p少、凝血酶原時間延長、低纖維蛋白酶原血癥）。除了進口的蛇和銀環(huán)蛇之外，大約25%的蛇咬傷是無毒的。具蓋絨蛾具蓋絨蛾在身體上有環(huán)形的刺，刺入時可立即產(chǎn)生劇烈的有節(jié)律的疼痛，先局部可出現(xiàn)水腫，然后出現(xiàn)瘙癢性水皰，出血性丘疹。衣服被褥及個人用品必須在52℃以上熱水中殺虱，防止再次感染。虱子體虱主要集中在頸、肩、腰、腋窩等部位，叮咬可產(chǎn)生小紅點，在發(fā)展為丘疹和水皰。消滅恙螨可局部使用林丹、芐氯菊酯或克羅米通?；颊邞?yīng)先在溫肥皂水中洗澡，應(yīng)用藥物，然后十二小時后再洗澡一次。傳染途徑為直接接觸傳染。如果不發(fā)現(xiàn)蝎子，盡管流盼的目光是特定的體征，診斷很難確定。此外，鳥蜘蛛可引起紅斑性刺痛、腫脹、局部關(guān)節(jié)僵直。2．對嚴重毒液螫入患者來說，應(yīng)收住院進行胃腸外止痛治療和抗毒血清的治療。 急診護理和治療對流浪蜘蛛的叮咬，沒有特殊的檢查和治療，等到皮膚壞死進程結(jié)束后，可能需要外科治療。褐皮花蛛咬傷的診斷只能依靠臨床癥狀，因為經(jīng)?？床坏蕉Ｒ?，而且，沒有任何實驗室檢查可以特異性地證實為褐皮花蛛中毒，所有懷疑有毒液螫咬的病人都應(yīng)進行以下的檢查，全血細胞計數(shù)，血尿素氮，肌酐，血電解質(zhì)，出凝血時間，血紅蛋白尿檢查。螞蟻 （蟻總科）在美國，火蟻有好幾種，它們的毒液在人體引起的反應(yīng)與膜翅目昆蟲相似，火蟻成群進行攻擊，每次叮咬經(jīng)過624小時可產(chǎn)生無菌性膿皰，除了局部的皮膚壞死及瘢痕形成，全身反應(yīng)也可發(fā)生。3．對一些較嚴重反應(yīng)，如呼吸困難，惡心、暈厥或神經(jīng)改變，應(yīng)用1：1000腎上腺素皮下注射，－，（）。隨著病情進展，病人可出現(xiàn)呼吸衰竭和心血管系統(tǒng)衰竭。臨床特征局部反應(yīng)包括叮咬部位的水腫。癥狀輕時可抬高患肢，病情嚴重時，可穿彈力長襪進行壓迫。熱強直是由于呼吸性堿中毒引起的。如有摔倒后引起的外傷，應(yīng)及時進行評估并處理。盡管病人會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但病人神志和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的。6．癲癇可以應(yīng)用苯二氮卓類藥物進行治療。3．脫水患者應(yīng)用生理鹽水或乳酸林格氏液補充水分，維持動脈壓在60mmHg以上。外界原因中毒患者多存在橫紋肌溶解、高血鉀、高血磷酸鹽、高血鈣。中暑臨床特征中暑患者有精神狀態(tài)的改變和體溫升高。應(yīng)用破傷風預(yù)防針劑。10．懷疑有甲狀腺功能減低或腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人，應(yīng)靜推甲狀腺素或氫化可的松（100mg）。5． 輕微體溫下降的病人應(yīng)先脫離寒冷環(huán)境，再用保溫套進行被動復(fù)溫。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、強的松、前列腺素E（利馬前列素20181。IV度凍傷：傷及全層皮膚、皮下組織、 肌肉、肌腱、骨骼。心律從心動過速進展為心動過緩，最后表現(xiàn)為心房纖顫，從心室率緩慢到室顫，隨著體核溫度下降可出現(xiàn)心臟停博。當體核溫度低于32℃時，寒戰(zhàn)消失，心率、血壓下降，思維遲鈍、吞咽和咳嗽反射消失。凍瘡是因為皮膚長期或間斷的暴露于潮濕的非冰點的寒冷的環(huán)境溫度中引起的紅腫和疼痛的皮膚病變。戰(zhàn)壕足是由于機體組織幾小時至幾天內(nèi)處于潮濕和高于凍傷溫度的環(huán)境中引起的，長期多汗癥和對寒冷刺激不敏感是主要原因。輕度體溫過低，體溫在32℃35℃，常伴有寒戰(zhàn)、心動過速及血壓升高。當體核溫度再下降時，心電圖可見PR、 QRS、 QT間隔時間延長和Osborn J波。最初，創(chuàng)面沒有感覺，后來，輕微痛，燒灼感，搏動感、疼痛。急診護理和治療1． 凍瘡和戰(zhàn)壕足的治療措施：抬高患肢、保暖、損傷部位繃帶包扎，硝苯地平20mg口服每日三次。4． 復(fù)溫技術(shù)包括被動復(fù)溫、主動外部復(fù)溫和主動內(nèi)部復(fù)溫（表1192）。在快速血糖檢測未做或出結(jié)果未回時，可給以50%GS 50－100ml靜推。用蘆薈膏涂抹受傷區(qū)域和水皰。中暑發(fā)生的經(jīng)典模式（非勞力性）為患者暴露于高溫環(huán)境下所致，勞力性模式為過度的體力勞動導(dǎo)致。與傳統(tǒng)的中暑不同，外界原因引起的中暑多伴有呼吸性堿中毒、乳酸酸中毒。2．應(yīng)及時放置直腸或膀胱內(nèi)探針以獲得體核溫度，并連續(xù)監(jiān)測。5．其他方法包括浸泡冷卻、冷水灌洗胃和膀胱，胸膜腔造口術(shù)灌洗，心肺分流術(shù)，這些方法可以推薦臨床應(yīng)用，理論上是可行的。體核溫度常高于正常，但有時也可正常。在急診室一些體位性生命體征并不能表現(xiàn)出來。為預(yù)防未來體液的丟失，病人應(yīng)適當補充電解質(zhì)平衡溶液。主要原因為肢體末端皮膚血管擴張，組織間隙水腫。 （譯者 黎英豪 楊萍萍）121咬傷和叮咬Burton Bentley膜翅目（黃蜂、蜜蜂及螫蟻）黃蜂、蜜蜂和螫蟻屬于膜翅目昆蟲，叮咬后可出現(xiàn)局部或全身性的反應(yīng)。最初癥狀常包括眼癢、蕁麻疹及咳嗽。對有輕度局部反應(yīng)的病人，口服抗組胺藥和鎮(zhèn)痛