【正文】 和死亡。常見于違反美國海軍規(guī)定的安全潛水原則和超過1224小時潛水的水肺潛水員，也常見于高空飛行員和潛水箱工人。Ⅱ型減壓病較嚴重，主要累及中樞神經系統，特別是脊髓，偶爾有前庭癥狀（眩暈）和心血管系統癥狀（窒息）。體檢病人可有共濟失調，膀胱功能障礙和部分癱瘓。同時與上升和下潛有關，上升和下潛是減壓病與其它疾病進行鑒別的重要病史。在浮出水面10分鐘內發(fā)生的嚴重癥狀主要是氣體栓塞。急性心源性肺水腫常發(fā)生于年輕人的劇烈潛水運動中，特別是在冷水中。急診護理和治療1．應注意患者氣道、呼吸、循環(huán)情況，治療危及病人生命的創(chuàng)傷，糾正低體溫，吸高流量氧。3．如果懷疑空氣栓塞和減壓病，應立即使用再加壓艙，如用飛機運輸，飛行高度應在1000英尺以下，或飛機機艙內保持1個絕對大氣壓的壓力。如有耳鼓膜破裂，可考慮使用抗生素，如阿莫西林。這些病人應避免情緒緊張，使用抗惡心和眩暈藥物，躺在床上休息，抬高頭部。（譯者 黎英豪 楊萍萍）125接近溺死Richard A. Walker接近溺死的定義是在溺水24小時后仍存活，更易發(fā)生在那些健康的年輕人。濕性溺死原因為肺內吸入水分，沖洗肺表面活性物質，減少肺泡氣體交換，引起肺不張，通氣灌注失調。但應注意相關的損傷及潛在的生理紊亂，在潛水、沖浪運動、翻船事故時，脊髓可發(fā)生損傷。彌漫性血管內凝血非常少見。急診護理和治療1．在潛水損傷、多發(fā)性損傷，甚至是不知原因的事故中，應先檢查病人的氣道，肺通氣情況，氧合作用，保持頸椎穩(wěn)定并進行評估。觀察46小時后，如果肺和神經系統檢查正常，血氧飽和度仍正常，可出院回家。6．細菌性肺炎很少發(fā)生，不主張預防性應用抗生素。9．據報道，在長時間冰水潛水損傷后心臟驟停的成人和兒童，可以有完全的或接近完全的神經系統成功恢復的希望。燒傷致死的危險因素主要與燒傷程度、年齡、伴隨的吸入性損傷、性別有關。最常用的計算方法為“九分法”（圖1261）。臨床上常根據外科手術的需要，分為皮膚淺層燒傷、皮膚深層燒傷、皮膚全層燒傷。三周至三個月愈合，常留有瘢痕。吸入性損傷常發(fā)生在密閉的空間起火或認知力減退的患者（酒精中毒、濫用藥物、腦損傷、癡呆）。臨床表現為：面部燒傷、鼻毛燒焦、口鼻有煙灰、聲音嘶啞、痰液中有焦炭、喘息。 8189。 3189。 4189。 2190。重度燒傷包括（1）二度燒傷成人〉20%，兒童（10歲）或老年人（50歲）10%；（2）三度燒傷5%；（3）有嚴重的面部、眼、耳、外生殖器、手、足或主要關節(jié)部位燒傷；（4）伴有吸入姓損傷或較大創(chuàng)傷的。在燒傷后的最初幾個小時內，難以判斷燒傷深度，因此，需要一系列檢查提高診斷的正確性。如懷疑一氧化碳中毒，可作碳氧血紅蛋白測定。2．在沒有燒傷部位最少建立二個輸液通路，按照parkland公式進行輸液復蘇，24小時每1%燒傷面積補液24ml/kg。燒傷面積的計算只包括二三度燒傷面積。5．燒傷后應立即浸入冷水或進行冷敷，小面積燒傷患者進行冷敷可限制燒傷深度、減少損傷性炎性因子的釋放。大水皰（2cm）或累及運動關節(jié)應抽干皰液、清除皰皮?？商娲木植客庥弥苿┯锌莶輻U菌抗生素、三聯抗生素（新霉素、多粘菌素B、桿菌肽鋅）軟膏。合并有其他損傷（例如：骨折）的燒傷患者，增加發(fā)病率和死亡率。在評估創(chuàng)面之前，局部不能應用抗生素藥物，不允許經驗性抗生素應用。11．根據患者的免疫史決定是否注射破傷風抗毒素，無基礎免疫接種的患者可注射破傷風免疫球蛋白。氫氟酸燒傷可迅速穿透皮膚全層，引起進展性疼痛和深部組織損傷，疼痛可持續(xù)12小時以上。安全氣囊打開可產生皮膚擦傷、熱燒傷、化學性燒傷?？梢鹑矸磻幕瘜W物質主要有：（a）酸（酸中毒、低血壓、休克）；（b）乙二酸鹽和氫氟酸（低鈣血癥、低鎂血癥、心律不齊、猝死）；（c）鞣酸、甲酸、鉻酸（肝壞死、中毒性腎損傷）；（d）石炭酸、甲氧甲酚（高鐵血紅蛋白血癥、大量溶血、多器官衰竭）。對眼燒傷，應用PH試紙檢測是否為酸或堿燒傷。這類可燃性金屬元素可用礦物油覆蓋或D類滅火器熄滅。3．酚和酚化合物的燒傷應立即用大量清水沖洗。5．最初的處理之后，全身毒性反應的治療與熱燒傷治療相同，如靜滴液體進行復蘇、鎮(zhèn)痛治療、應用破傷風抗毒素。臨床特征電燒傷引起的損傷包括電流直接作用于細胞引起的損傷和電流產生的熱量引起的損傷。因為皮膚損傷的大小與潛在的燒傷常不相符，必須仔細查找內部臟器的損傷。肺 呼吸停止（中樞或周圍性，例如肌肉抽搐）、吸入性肺炎、肺水腫、肺挫傷、吸入性損傷腎/代謝性 急性腎衰（血紅蛋白沉積、血容量少）、肌紅蛋白尿、代謝性乳酸酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高糖血癥胃腸道系統 穿孔、應激性潰瘍、胃腸道出血、在尸體解剖時發(fā)現的各種胃腸道功能障礙肌肉 肌肉壞死、隔室綜合征骨骼 脊椎壓縮性骨折、長骨骨折、肩關節(jié)脫位（前或后）、肩胛骨骨折眼科 角膜燒傷、延遲性白內障、眼內出血或血栓形成、眼葡萄膜炎、視網膜分離、眼眶骨折、聽力系統 聽力喪失、耳鳴、鼓膜穿孔、延遲性乳突炎或腦膜炎口腔燒傷 延遲性唇動脈出血、斑痕和面部畸形、語言發(fā)育障礙、頜和齒發(fā)育障礙產科 自然流產、胎兒死亡關鍵詞 GI=胃腸道診斷與鑒別診斷電燒傷的診斷主要依靠病史，應注明電流強度（電流越大損傷越大）和周圍環(huán)境（如摔傷、中毒）。發(fā)病初期查體缺乏陽性體征不能排除嚴重的損傷。肝功和淀粉酶測定可提示有無腹部臟器損傷。急診護理和治療1．應注意呼吸、氣道、循環(huán)情況。4．心室纖顫、心臟停搏、室性心動過速，應按標準的ACLS方案進行治療。7．應注射破傷風抗毒素。11．燒傷部位清創(chuàng)后用磺胺嘧啶銀治療。懷孕的婦女應請產科專家診治并進行胎兒監(jiān)測。14．單獨口唇外傷或單獨手外傷的兒童可以不收住院，但應指導他們的父母如何應對延遲性口唇動脈出血。臨床特征光燒傷產生的傷害程度大小不一，范圍從小損傷到心搏停止。光燒傷并發(fā)癥見表127—3。應仔細檢查是否有神經系統、眼科、耳科損傷和鈍傷。急診護理和治療如果多人受傷，應先搶救頻臨死亡的患者。如突然發(fā)生低血壓，可能與出血有關。4．應用破傷風抗毒素。大部分輕度光燒傷患者應收住院，密切觀察精神狀態(tài)和心臟情況。吸煙的人血中碳氧血紅蛋白的含量可高達10%?；颊咦畛醣憩F為流感樣癥狀：頭痛、頭暈眼花、惡心、嘔吐，繼續(xù)吸入CO，可產生呼吸困難、精神狀態(tài)改變、昏迷、癲癇、呼吸停止。后遺癥的早期預兆主要為精神狀態(tài)的改變和小腦功能失調（共濟失調）。通常來說，如COHb超過10%可確診吸煙的人有一氧化碳中毒，超過5%可確診不吸煙的人一氧化碳中毒。在嚴重病例中，動脈血氣分析有助于判斷堿缺乏。盡管碳氧血紅蛋白測定可診斷一氧化碳中毒，但也應作仔細的神經系統體檢，以判斷中毒的嚴重程度和是否需要做高壓氧治療。需要鑒別的常見疾病為類流感疾病和胃腸炎。持續(xù)氧療直到癥狀緩解。治療的目的是減輕急性癥狀，最重要的是，阻止遲發(fā)性神經系統后遺癥的發(fā)生。臨床特征植物中毒所產生的癥狀和體征多種多樣，取決于所攝入和接觸的植物種類。 據報道，進食玫瑰豌豆、辣椒、瑞香、花葉萬年青、杜鵑花后可產生口咽部的直接刺激和化學燒傷。這是由植物的抗膽堿能作用引起的。蘑菇中毒可根據發(fā)病時的。誤食歐毒芹屬、曼陀羅屬、蓖麻屬植物可引起癲癇發(fā)作。心血管系統癥狀，包括低血壓、心律紊亂、傳導障礙，常在食用紫杉、杜鵑花、夾竹桃后產生，并可危及生命。在食用毒漿果、蘆薈、水芹葉鉤吻、毒參屬植物、山谷百合、瑞香、大戟屬植物、冬青屬、美洲商陸、杜鵑花、蓖麻、茄屬植物、紫杉后常出現惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉（有時為血性）。表 1281 急性一氧化碳中毒患者24小時內高壓氧治療指征明確指征相對指征神經系統查體異常（例如：精神狀況改變、昏迷）等比重純氧吸入4小時后持續(xù)存在的神經系統癥狀（如頭痛或眩暈）昏厥碳氧血紅蛋白＞25%癲癇持續(xù)存在的代謝性酸中毒（堿缺失＞2mmol/L)小腦功能失調（例如：指誤試驗異?；蛴泄矟д{）妊娠（特別是有癥狀、COHb水平＞10%或有胎兒窘迫）心肌缺血 （譯者 楊萍萍） 129有毒植物和蘑菇Sandra L．Najarian植物和蘑菇會產生很多對人體有害的代謝產物，應用于農作物的化學品也會產生毒性。能預示遲發(fā)性或持久性神經損傷后遺癥，因此需進行高壓氧治療的癥狀是意識喪失和小腦功能失調。吸入煙霧的患者，特別是在密閉空間發(fā)生的中毒，也應做檢查排除一氧化碳中毒可能性。另外，患者可有小腦功能缺陷，表現為共濟失調。有煙霧吸入史的患者應作胸部X片。應該注意的是，碳氧血紅蛋白濃度很高的患者脈搏血氧定量可能輕微受抑。也可用呼吸測試法進行篩選，但酒精可導致假陽性的出現。如果患者意識喪失時間過久，偶爾會發(fā)生橫紋肌溶解及繼發(fā)性腎功能衰竭。復蘇過程中，缺血組織再灌注，粘附于大腦微血管的白細胞可產生自由基，隨后的脂質過氧化反應和刺激性神經遞質的釋放可導致神經死亡。 （譯者 黎英豪 楊萍萍）128 一氧化碳中毒Christian A．Tomaszewski一氧化碳是一種無色、無味、無刺激性的氣體，取代氧與血紅蛋白結合，早期引起組織缺氧，晚期引起神經系統損傷。6．骨折或錯位應復位和用夾板固定，很少對大創(chuàng)面進行清創(chuàng)術。2．室性心動過速、心室纖顫、心搏停止按照標準的ACLS方案進行治療。對無目擊者或有潛在脊椎損傷的患者可使用脊柱固定。嚴重損傷的患者，還應行顱腦CT、胸片、頸椎片檢查?？砂l(fā)生雙側瞳孔不等大或散大，與預后無關。其他癥狀包括頭痛、肌肉酸痛、肌肉麻木、短暫的視力和聽力障礙。表 1272 電燒傷收住院標準高壓＞600V有系統傷害的表現 心血管系統：胸痛、心悸 神經系統: 意識喪失、混亂、虛弱、頭痛、感覺異常 呼吸系統：呼吸困難 胃腸道系統：腹痛、嘔吐有手指（足趾）或末梢神經或血管損傷的證據有皮下組織燒傷的證據節(jié)律紊亂或異常的心電圖表現懷疑不公平比賽、虐待、自殺傾向、不可信賴的社會環(huán)境高危接觸史相關需要收住院的損傷合并癥（心臟、腎臟、神經）光燒傷美國每年大約有300例光燒傷患者，大約100例死亡。13．表127—2列出收住院的標準?？尚谐Ｒ?guī)手術探查、清創(chuàng)術、筋膜切開術。9．如有癲癇發(fā)作，按常規(guī)處理。輸液量較一般熱燒傷患者多，嚴重燒傷患者可用氟留氏尿管導尿。2．通過面罩給予高流量氧氣。做心電圖，對有外傷的部位進行X線檢查。廣泛的肌肉損傷可導致CK—MB升高，而與心肌損傷無關。必須全面查體以排除隱藏的損傷。表 1271 電燒傷的并發(fā)癥心血管系統 猝死（心室纖顫、心搏停止）、胸痛、節(jié)律不齊、STT段異常、束支傳導阻滯、心肌損害、心室功能紊亂、心肌梗死（少見）、低血壓（容量減少）、高血壓（兒茶酚胺導致）神經系統 精神狀態(tài)改變、興奮、昏迷、癲癇、腦水腫、頭痛、失語、虛弱、截癱、四肢麻木、脊髓功能障礙（可能延遲發(fā)生）、周圍神經病變、認知力減退、失眠、情緒不穩(wěn)定。出口的創(chuàng)面比入口大。判斷電流經過的通路所引起的組織和器官隱藏的損傷是很重要的。4．除了用大量水沖洗，氫氟酸燒傷還須用葡萄糖酸鈣結合氟化物和中和毒性。對酸堿燒傷，停止沖洗的指征為PH試紙測試為中性。干式化學物品應在用水沖洗之前清除。應詳細詢問有關接觸史。酸燒傷可使眼球表面蛋白凝結，形成特殊“毛玻璃癥”。堿可致液化壞死，使羥基進入深部組織，形成柔軟、易碎、凝膠狀、棕褐色的焦痂。臨床特點化學性燒傷的臨床表現依賴于化學品的類型、濃度、體積、接觸時間。10．吸入性損傷的治療包括：濕氧吸入、氣管內插管、機械通氣、氣管擴張藥、支氣管灌洗。美國燒傷聯合執(zhí)行標準見表1261。對門診患者來說，也可用包扎療法替代外用抗生素療法。局部應用抗生素預防感染和敗血癥的形成，最常用1%的磺胺嘧啶銀，該藥物具有全身副作用小、抗菌譜廣泛、外用不引起疼痛的特點。6．早期靜脈應用麻醉鎮(zhèn)痛藥以減輕患者疼痛，也可輔助應用抗焦慮藥。復蘇觀察指標包括：精神狀態(tài)、毛細血管充盈情況、血壓、脈搏、堿缺失。使用乳酸林格氏液。1．開始應先吸純氧。吸入性損傷的診斷主要依據病史和體格檢查結果。中度燒傷指二者之間的范圍。 3189。 C: 腿的一半 2189。 3188。 5189。如果含氮聚合物起火，如羊毛、真絲、聚亞胺酯、乙烯基，應排除氫氰酸中毒。繼發(fā)于燒傷的上呼吸道水腫，常導致急性呼吸道損傷。因全層皮膚缺失，故創(chuàng)面不能愈合，可行外科修復或行植皮手術。二度燒傷分傷及真皮淺層和傷及真皮深層的燒傷，傷及真皮淺層的燒傷有水皰形成，劇痛，創(chuàng)面呈潮紅色，有毛細血管充盈，14—28天愈合，可有少量瘢痕形成或無瘢痕形成。對小面積燒傷，患者的手掌作為標尺估計燒傷面積，一手掌大小代表1%的體表面積。臨床特征燒傷根據程度和深度進行分類。 （譯者 黎英豪 楊萍萍）126熱和化學燒傷Robert J．French熱燒傷在美國，大約每年發(fā)生一百萬例燒傷，導致700，000例到急診治療，45000例患者住院，4