金唐公司慢病管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 址__________________________________ 聯(lián)系電話（固定電話、手機(jī)）_________________二、慢病病史及慢病知曉治療情況 在本次測(cè)量血壓前，您是否了解自己的血壓情況？①患有高血壓 ②血壓正常③測(cè)過但不清楚④從未測(cè)過□ 您記得以前測(cè)過的最高一次血壓值是多少嗎？ 收縮壓□□□mmHg舒張壓□□□mmHg 您近2 周內(nèi)是否服用降壓藥？ ①是 ②否 □ 在本次測(cè)量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？①患有糖尿?、诨伎崭寡鞘軗p或糖耐量受損③血糖正常④測(cè)過但不清楚⑤從未測(cè)過□ 您近2 周內(nèi)是否使用治療糖尿病的藥物？ ①是 ②否 □ 在本次測(cè)量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？①血脂異常 ②血脂正常 ③測(cè)過但不清楚④從未測(cè)過□ 您知道自己目前的體重嗎？ ①知道②不知道□ 您是否曾被告知患有以下其他慢??？ 冠心?、偈?②否 腦卒中①是 ②否 慢性阻塞性肺部疾?、偈?②否 癌癥①是 ②否三、吸煙 到目前為止，合計(jì)起來(lái)您是否吸足100 支煙或3 兩煙葉？①是 ②否 過去30 天，您是否吸過1 支以上卷煙？（可以代換為煙葉）①是 ②否，總共有多少天有人當(dāng)著您的面吸煙？①?zèng)]有 ②12 天③34 天④56 天⑤7 天，您平均每天有多長(zhǎng)時(shí)間處于其他人吸煙的煙霧中？ ○1 沒有②015 分鐘③1630 分鐘④3160 分鐘⑤61 分鐘2 小時(shí)⑥2小時(shí)以上四、體格檢查 身高： □□□.□厘米 體重： □□□.□公斤 如果是育齡女性，是否處于孕期①是 ②否□ 腰圍： □□□厘米 血壓（兩次均值） 收縮壓□□□mmHg舒張壓□□□mmHg五、實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹血糖 (FBG)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl 血總膽固醇 (TC)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl 血甘油三脂 (TG)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl信息收集人簽名：_____________ 收集日期：□□□□年□□月□□日表 ，膳食信息采集用表一、就餐習(xí)慣 其中6 歲及以下的人數(shù)□？ ①家里 ②食堂 ③餐館④不吃 □？ ①家里②食堂 ③餐館④不吃 □？ ①家里 ②食堂 ③餐館④不吃 □二、各類食物攝入情況（米、面、雜糧等）？ □□.□ 兩？ □□.□ 兩？ □□.□ 兩？（1 杯=250ml） □□杯？ □①每天12 次②每周56 次③每周34 次④每周12 次⑤每月13次⑥每年611 次⑦基本不吃或不吃 您平均每次吃多少豬牛羊肉及禽肉？ □□.□ 兩？ □①每天12 次②每周56 次③每周34 次④每周12 次⑤每月13次⑥每年611 次⑦基本不吃或不吃 您
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