【正文】 腦缺血發(fā)作；腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭；血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾?。灰暰W(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。（4） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。（2） 老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(nonST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一組臨床綜合征。 (4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。 (2)超聲心動(dòng)圖、床旁X線胸片。 包括硝酸甘油510μg/min起始靜脈滴注，每1015分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI可在6小時(shí)內(nèi)給予。【注意事項(xiàng)】1．注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無疼痛或壓迫感。(證據(jù)水平：B) Ⅲ類 1)對(duì)STEMI癥狀消失超過24小時(shí)患者不再溶栓。【臨床表現(xiàn)】 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位。2． 體格檢查 常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。IVUS雖能精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能較小。 1．初期 (1)穿孔時(shí)患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。此階段患者可出現(xiàn)休克。 %～80%的病例在立位或坐位可觀察到膈下有游離氣體，呈新月形透亮區(qū)。3．禁食、胃腸減壓，半坐臥位。急性大量出血死亡率約為10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年，約為30%～50%。(3)發(fā)熱：出血后24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。應(yīng)同時(shí)測(cè)定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。(2)肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管一胃底靜脈曲張破裂出血。 3．估計(jì)出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性。(2)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。(4)輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)。止血后放氣管觀察一天，總插管時(shí)間3～5天，以短些為好。 4．對(duì)于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨。 2．對(duì)上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。 4)三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。 (2)有輸血指征時(shí)：即脈搏110次／分，紅細(xì)胞310，211_，血紅蛋白70g/L,收縮壓12kPa( 90mmHg)可以輸血。(7)持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血。(3)口服動(dòng)物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。5）剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動(dòng)性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時(shí)行剖腹探察術(shù)，必要時(shí)還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，常可獲明確診斷。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速2)嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反應(yīng)強(qiáng)陽性。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。上消化道出血【概述】 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。 2．病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療密切觀察。病情嚴(yán)重，搶救不及時(shí)者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。 (5)體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。該病發(fā)病急，變化快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。（2）調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。對(duì)相對(duì)高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。7． 冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS） 冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。當(dāng)胸痛伴STT波改變符合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診斷。慢性穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（＞3個(gè)月）大致不變。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。（證據(jù)水平：A） Ⅱ類 1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。如果患者最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺STEMI，每間隔5～10分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)ST段變化。溶栓后應(yīng)用肝素注射800010000U。【治療原則與方案】 1．監(jiān)測(cè) HR、RR、BP、Sp012或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標(biāo)記物(CKMB、TnT、I)。 (2)心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等?？傊哐獕翰〉闹委熃^不是單純降低血壓，治療的目標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。切長(zhǎng)期應(yīng)用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來，需具下列兩點(diǎn):病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。短期應(yīng)用3～5天。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，～。 2)ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長(zhǎng)期治療。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，～0. 7spg/(kg．min)靜脈滴注． 8．其他 (1)+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。（3）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP1820mmhg出現(xiàn)輕度淤血，2025mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫。心力衰竭（1）急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。 4．支持治療。，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌?！驹\斷要點(diǎn)】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱38176。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染?！咎幹谩?．輕、中度和無附加危險(xiǎn)因素的CAP提倡門診治療。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。 (5)舒張壓60mmHg。 重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)需要機(jī)械通氣。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。6. 并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。 黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。呼吸衰竭【概述】 呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。2．經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。2． ～，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。 2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。對(duì)肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。 抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。主要與以下情況鑒別： 過敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。（2） 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。（2） 肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。起病急。急性上呼吸道感染約70%80%由病毒引起。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中遵循。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。由于無交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等。潛伏期12日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（4） 細(xì)菌性咽扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。密切觀察和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入量。3．發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病?！驹\斷要點(diǎn)】 1．反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽?！局委煼桨讣霸瓌t】1． 氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Sa02≥90%。6．糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入?！咎幹谩?．輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動(dòng)劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。在與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、西咪替丁等降低茶堿清除率的藥物合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。 8．患者煩躁不安時(shí)，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免抑制呼吸。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。3. 改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。5. 營(yíng)養(yǎng)支持治療。 3．Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。3．患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕啰音。 5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 (4