【正文】 圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺STEMI，每間隔5～10分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測ST段變化。（證據(jù)水平：A） Ⅱ類 1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進行溶栓治療。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血等患者。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間及緩解方式一般在較長時間內(nèi)（＞3個月）大致不變。當(dāng)胸痛伴STT波改變符合心肌缺血時，有助于心絞痛診斷。7． 冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS） 冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。（2）調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。該病發(fā)病急，變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。 (5)體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。病情嚴(yán)重，搶救不及時者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。 2．病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時，可先行非手術(shù)治療密切觀察。上消化道出血【概述】 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速2)嘔吐物隱血試驗和糞便隱血反應(yīng)強陽性。5）剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時行剖腹探察術(shù)，必要時還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷。(3)口服動物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。(7)持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血。 (2)有輸血指征時：即脈搏110次／分，紅細(xì)胞310，211_，血紅蛋白70g/L,收縮壓12kPa( 90mmHg)可以輸血。 4)三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。 2．對上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。 。 (2)胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應(yīng)盡量避免手術(shù)。 2)口服止血劑：去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml，分次口腹（老年人勿用），凝血酶分次口服。 2．積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。(5)出血量超過500ml，失血又較快時，可出現(xiàn)休克癥狀。 2．準(zhǔn)確識別消化道出血(1)應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。3）選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度0. 5ml/min的活動性出血，此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達(dá)到止血目的。若同時檢測血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動性出血或止血后再出血。 (2)失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關(guān)。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后癥狀體征無好轉(zhuǎn)反而加重者?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．潰瘍穿孔在治療原則上應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。 (3)腹脹、全腹肌緊張、壓痛、．反跳痛，移動性濁音陽性。約50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。3．二級預(yù)防（1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險，最佳劑量范圍為75~150mg/d。嚴(yán)重心絞痛者，必要時加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。CT造影（CTA），尤其應(yīng)用64排以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈病變的陰性預(yù)測價值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動或情緒激動有關(guān)，停下休息即可緩解。穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。(1)溶栓適應(yīng)證I類1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)、?！炯痹\處理】1．接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。 疼痛劇烈可肌肉注射哌替啶50100mg，或靜脈注射嗎啡24mg，必要時可以重復(fù)使用。 2．非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CKMB增高≥正常值上限的2倍。 (3)可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、乏力等。?） 伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。（1） 利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。高血壓病的分型及分期：緩型：此型分為3期。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。7)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，～1mg靜脈注射，如無血流動力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無需臨時心臟起搏。②禁忌支氣管痙攣性疾?。恍膭舆^緩（心率60次／分）；Ⅱ度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 。可有胸腔積液。觸診心尖沖動可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。 7．增強心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，～+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。【急診處理】 1．急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。 (1)動脈血氣分析：早期PaO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。 5．為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時，應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲感染可以經(jīng)驗性治療加SMZTMP?！局委煼桨讣霸瓌t】，進行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個小膿腔形成。2．應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。 (3)雙側(cè)或多葉炎癥。 4．WBC10l09/L或4l09/L，伴或不伴核左移。2．常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。 2．呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。4. 基礎(chǔ)疾病的治療:必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。2. 氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時，可機械通氣。 心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈?？啥ㄆ趨⒓印跋摇被顒?，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪3．使用茶堿時應(yīng)注意檢測血藥濃度和“個體化”用藥。9．經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?5mmHg，要考慮機械通氣治療。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，～(kg/min)。 符合1～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。注意有無肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。2．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。表1 金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量藥名年齡（歲）1910121316≥65金剛烷胺5mg（kg/d）最高150mg/d分2次100mg2次/日100mg2次/日≤100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg2次/日100mg或200mg/d（2） 神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋和扎那米韋。 支持治療 休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。 病毒和病毒抗原的檢測:視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。兒童多見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。 流行性感冒:簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起?！九R床表現(xiàn)】 普通感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時流行?！杜R床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。為了高質(zhì)量完成該書的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全管理小組在2015年版的基礎(chǔ)上，積極查閱國內(nèi)相關(guān)疾病指南及規(guī)范，結(jié)合院、科工作實際，積極討論，反復(fù)修改，力求使該書既能反映目前國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平，又能符合我院具體情況，具有可操作性。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。其特是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。（4） 腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約23天，恢復(fù)迅速。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。兒童用法間表2,1歲以內(nèi)不推薦使用。 抗菌藥物治療 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。5．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 (1)福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜滴。3．中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。 4. β2體激動劑用量過大，部分患者會出現(xiàn)心悸、肌顫等癥狀，甲狀腺功能亢進、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。【臨床表現(xiàn)】 參與呼吸運動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運動神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙等。 PaO250mmhg。（2） 祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰?？梢赃m當(dāng)補充堿性藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒。 ，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?．X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。 (2) 48小時內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%。 凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。經(jīng)驗性抗菌治療無效者、免疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測。附加危險因素指：(1)肺炎鏈球菌耐藥危險性，包括：年齡65歲、近3個月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。 （2）醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎( nosoical pneumonia，NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院