【正文】 用，每次均要洗滌，并煮沸消毒。 三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。 三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。對院內(nèi)各類人員的感染控制教育措施一、參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門組織的有關(guān)院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)班，參加人員必須有院領(lǐng)導(dǎo)及專職人員參加。（三）指導(dǎo)醫(yī)師掌握醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。六、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。（二）使用霧化器和濕化器持續(xù)時間不能超過24小時。四、必須留置導(dǎo)尿管時，要妥善固定，防止滑動及牽引導(dǎo)尿管。控制外科傷口感染措施一、預(yù)防微生物污染傷口應(yīng)開始于手術(shù)前，術(shù)前用肥皂沐浴洗澡，積極治療感染病灶，改善患者自身狀態(tài)。九、認(rèn)真觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者有感染體征時應(yīng)及時更換敷料。（三）%NaCI3000毫升沖洗透析器及血路管道。二、治療室物品器械應(yīng)定點放置，嚴(yán)格實行“三分開”（無菌、清潔、污染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。11：00~11：30開窗通風(fēng)。（二）外科用剪刀、手術(shù)刀等銳利器械，用后應(yīng)浸泡在2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，%NS液沖洗即可。（九）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用“84”消毒液或1‰過氧乙酸消毒后再處理。六、室內(nèi)禁止其它人員或家屬隨便出入，個人物品不準(zhǔn)在室內(nèi)放置。二、每天晚上用紫外線消毒2小時，周五下午乳酸薰蒸空氣消毒一次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。二、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員必須換手術(shù)室的拖鞋。三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次；地面擦拭2次，有專用拖把及抹布，用后消毒。四、由污到凈的流水作業(yè)路線不逆行。監(jiān)護(hù)病房保潔措施一、保持室清潔，每日通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。二、凡經(jīng)常接觸病人及工作人員的物品及物品表面、用具、地面等，應(yīng)每日用1：200的“84”消毒液擦拭兩遍，如桌面工作臺，操作臺、采血臺、采血內(nèi)外窗口等等。四、新生兒病房空氣細(xì)菌總數(shù)＜200個/m3，物體表面細(xì)菌總數(shù)＜5個/cm2，每日用紫外線空氣消毒一次。二、清潔衛(wèi)生宜濕式打掃，每日用1：200的“84”液噴灑地面及擦拭室內(nèi)用具。四、每日通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。醫(yī)療器械科工作制度一、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的儀器設(shè)備，均由器械科統(tǒng)一負(fù)責(zé)采購、調(diào)配、供應(yīng)、管理和維修。如發(fā)現(xiàn)問題要及時向有關(guān)部門聯(lián)系，按規(guī)。四、廚房工作人員在工作時間內(nèi)，穿工作服、戴工作帽，要整齊，清潔。二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作前應(yīng)嚴(yán)格洗手，戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，防止尿液外溢。九、嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離制度和操作規(guī)程。非本室工作人員不得隨意入內(nèi)。病人出院后，做好終末消毒。十、控制進(jìn)出無菌室人員。二、嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、無菌區(qū)。換藥室保潔措施一、換藥前洗手、戴口罩、帽子。七、值班人員互相監(jiān)督，確保產(chǎn)房清潔衛(wèi)生，避免交叉感染。十、有專用拖把和抹布，用后按常規(guī)消毒。五、物體表面如桌面、門把手，無菌容器蓋等按規(guī)定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，每日用“84”消毒液擦地兩次，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。（七）常用血壓表、聽診器、冰袋、熱水袋等應(yīng)做到一人一用一消毒，壓脈帶應(yīng)做到一人一帶一消毒。九、治療各類物品均應(yīng)推行消毒清洗再消毒的操作程序。七、治療室空氣消毒具體安排。治療室控制感染措施一、治療室應(yīng)保持整潔，進(jìn)入治療室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服。（一）透析結(jié)束后，先用清水沖洗透析器的血室（正沖）及透析室（反沖）各10分鐘，至積血沖洗干凈，然后再注入3%H2O2或1：200的“84”消毒液，%過氧乙酸或1%次氯酸鈉1~2小時浸泡消毒。七、手術(shù)器械及其他器械必須按規(guī)定滅菌，每周采用芽孢細(xì)菌菌片測試高壓蒸汽消毒裝置的效能。九、保持環(huán)境清潔，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次細(xì)菌檢驗，每周對引流裝置病室環(huán)境作細(xì)菌培養(yǎng)。二、安插導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，應(yīng)用滅菌導(dǎo)尿管、手套和孔巾一次性潤滑消毒軟膏。三、嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道治療設(shè)備的滅菌。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。三、每季監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。四、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。三、對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)（一）怎樣填報院內(nèi)感染病歷調(diào)查表，減少漏報率的發(fā)生。三、教育各級醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。放射科消毒隔離制度 一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。并設(shè)置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。 五、新生兒床套，每周更換二次，出院后更換被褥，全部物品進(jìn)行終末消毒。 十一、餐具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，方可再用。 四、拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)志。 八、對所有泡手液，應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。 特殊感染病人手術(shù)間的處理規(guī)定 一、對特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度 一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。 五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。 十、愛護(hù)公物，各班對所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。 五、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天。 七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。 三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。 六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 五、使用科室如因管理不善而丟失氧氣瓶，責(zé)任者必須按照有關(guān)固定資產(chǎn)賠償制度進(jìn)行賠償。其它門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。 二、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點、主持人報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。差錯、事故登記報告處理制度 一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。 4．針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。 2．制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。危重病員，應(yīng)于床前交接。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。（四）臨床病例討論會由不治科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。在特別情況下，可電話邀請。（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑和各項執(zhí)行單上。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩個小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要理發(fā)撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診病歷摘要。二、門診病歷書寫要求：籍貫（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。四、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。五、入院記錄書寫要求；　（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。查對人員要簽字。二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不發(fā)的患者進(jìn)行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診、檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時和上級醫(yī)療匯報。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科