【正文】 積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（統(tǒng)計表）2．科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格。（質量評價總結）A 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證超過90%。A有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài) (定期考核與再培訓的重要技能：醫(yī)生：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術；護士：心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監(jiān)測及除顫技術）。職能部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管、分析及持續(xù)改進措施。（培訓資料）A定期評價。通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。（2）就科室質量與安全方面出現(xiàn)的問題進行整改，并跟蹤效果。明確的質量安全指標：（1）抗菌藥物臨床應用相關指標；（2）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（3）導尿管相關的泌尿系感染率（4）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）各類導管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù)B 落實相關指標的具體措施，根據(jù)相關指標的分析改進質量與安全管理。開展相關制度、規(guī)范的培訓。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核資料（7）學習心得2．落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。）有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（1）提供職業(yè)暴露危險性程度分級防護規(guī)定（2）提供職業(yè)暴露應急預案、處置流程（3）做好職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪記錄本；醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。）《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡直報。（1）監(jiān)管資料A傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合行政部門規(guī)定。（演練流程等材料）A醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率大于95%（提供考核登記）。提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)教育效果評價，持續(xù)改進健康宣傳和健康促進，并有一定成效。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。（1）責任獎懲制度（2）案例說明提供傳染病網(wǎng)絡信息管理符合相關規(guī)定，明確疫情查詢、使用權限，未經(jīng)授權不得發(fā)布傳染病信息。C根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。（提供工作記錄） 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。（制度）執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。C有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃，提供實施方案：（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）培訓內容：A、有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關流程（3）感染管理相關崗位職責（4）感染管理相關診療規(guī)范承擔本單位及責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作（提供總結與評價報告）。C 防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。（1）提供重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫(yī)生、護士）的崗位職責（3）提供重癥醫(yī)學科相關技術規(guī)范管理制度（4）提供重癥醫(yī)學科各種日常操作規(guī)程（5）提供診療規(guī)范B質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。B科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期統(tǒng)計分析、評價及整改措施。C設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求并處于完好備用狀態(tài)（清單）醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設備。（1）相關制度。（制度、培訓資料、考核方案及提供的護理員、保潔員考核合格證。(統(tǒng)計分析表)符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。（文件）3．護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。三甲標準：（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率2／10萬。）。C定期開展麻醉質量評價。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（抽查手術中輸血病歷，評估其合理用血率達≥95%。積極開展自體輸血。B科室定期自查、分析、整改。 ）A患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。（設備有專人維護，有維護日志）A配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。）C有麻醉效果評定的規(guī)范與流程B科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。（4）制訂的預防各項麻醉意外與并發(fā)癥發(fā)生的措施，記錄于病歷/麻醉單中。（麻醉科質控員的工作記錄）職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。(三甲標準：抽查麻醉知情同意書。（職能部門相關檢查、處理下達的整改意見等材料）A對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。（核查實施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。C有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（提供醫(yī)護排班表）有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。（1）提供評價與再授權的制度（2）提供考核評價資料。）麻醉醫(yī)師知曉率100%。（三甲標準：從職能部門的監(jiān)測分析報告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）A各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（2）提供手術后并發(fā)癥分類、例數(shù)。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術風險評估、質量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。）、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。C醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。）B對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。（三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄與術后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術記錄；2．手術記錄關鍵性內容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術記錄無術者修改及簽名；4．缺術后首次病程記錄；5．缺術后連續(xù)3天病程記錄。（三甲標準：抽取手術病例中符合預防性抗菌藥使用相關規(guī)范的比例為100％.）《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。）《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。C有急診手術管理的相關制度與流程。對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄（術前知情同意應在術前72小時之內完成）。）A手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對整改情況有追蹤報告。（1）提供患者病情評估制度（2）制訂科室病情綜合評估討論記錄本 提供術前討論制度。）。C醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（1）腫瘤化學治療藥物的使用規(guī)范、注意事項。（1）規(guī)章制度（2）工作規(guī)范工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。C1．∶1以上。）（1）提供案例。C對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（1）控制平均住院日的有關規(guī)定、考核辦法、實施方案有縮短平均住院日的具體措施。（1）臨床醫(yī)師“三基”文件（2）提供相關培訓資料。（1）醫(yī)院對科室質量與安全監(jiān)控的有關文件、分析報告和工作總結；（2）醫(yī)院每半年對每個科室的醫(yī)療服務能力與質量評估報告。（1）各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范進行質量與安全管理培訓與教育。C患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。（或工作記錄）建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實（1）住院患者出院后的隨訪與指導流程（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。(1) 措施(2)檢查記錄有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（1）院科兩級診療質量檢查記錄A持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。、（1）檢查記錄（見B）有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。提供案例說明醫(yī)院對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理及持續(xù)改進的情況。（可選，我院不開展腸外營養(yǎng)業(yè)務）不選！C有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。C提供規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。）（1）各項檢查項目適應證目錄進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（1）相關制度對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育（包括職業(yè)道德教育）。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核合格證（7）學習心得B患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。（1）全院具有法定評估資質醫(yī)護人員名冊（2）資質證明(執(zhí)業(yè)資格證)有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。（1）提供臨床診療相關制度（2）疾病診療規(guī)范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應用指南規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。病例質量評定結果，達I、II級。） （1）臨床檢查適宜性定期分析和評價4．5．。（有統(tǒng)計匯總功能）4．5．。對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。（1） 職能部門的檢查記錄（整改措施落實情況與整改的效果）A對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。（1）各科診療小組名單（符合相關要求）有院科兩級的診療質量監(jiān)管管理，對存在問題及時反饋。(1)見C1(2)提供案例有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。（1）出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等（1）相關人員的工作記錄、指導隨訪方案；（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（1）制度（2）案例，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。（1）質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）科室質量與安全指標定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。（1）醫(yī)師崗前培訓材料病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。C對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（提供超過30天住院患者在持續(xù)改進住院管理質量方面做了哪些工作。提供說明，人員梯隊結構合理。C有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。（1）執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程規(guī)范、正確使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑部門提供必要的信息支持。C有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。（1）相關材料六、手術治療管理與持續(xù)改進。（三甲標準：抽查住院病歷，核查相關記錄，抽查無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的情況。C有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。對相關崗位人員進行培訓：（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得B職能部