【正文】 0 (cm)3160 (cm)6190 (cm)91120 (cm)121150 (cm)151180 (cm)181210 (cm)　　　　　　　　　　　　　　技術(shù)負(fù)責(zé)人記 錄 人試 驗(yàn) 人　　 自檢記錄自檢記錄（C61）編　　號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位檢 查 項(xiàng) 目自 檢 部 位檢查內(nèi)容自檢結(jié)果 自檢人： 年 月 日 時(shí) 復(fù)檢結(jié)果 復(fù)檢人： 年 月 日 時(shí) 終檢結(jié)果 終檢人： 年 月 日 時(shí)  混凝土開(kāi)盤鑒定混凝土開(kāi)盤鑒定（C63）編　　號(hào)工程名稱與部位　鑒定編號(hào)　施工單位（混凝土供應(yīng)單位）　攪拌設(shè)備　申請(qǐng)強(qiáng)度等級(jí)　要求坍落度（mm）配合比編號(hào)　檢測(cè)單位　水 灰 比　砂 率%材料名稱水泥砂石水摻合料外加劑每立方米用量（kg）調(diào)整后每盤用量（kg）注：砂含水率 %； 砂含礫率 % ；石含水率 %鑒定結(jié)果鑒定項(xiàng)目混凝土拌和物混凝土試塊抗壓強(qiáng)度（MPa）原材料與申請(qǐng)單是否相符坍落度（mm）含氣量（%）保水性申請(qǐng)　　　　實(shí)測(cè)　　 鑒定意見(jiàn)：建設(shè)單位監(jiān)理單位混凝土試配單位施工單位（混凝土供應(yīng)單位）攪拌機(jī)（站）負(fù)責(zé)人　　　鑒 定 日 期年 月 日 混凝土澆筑記錄混凝土澆筑記錄（C64）編　　號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位澆筑部位設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)開(kāi)始澆筑時(shí)間 年 月 日 時(shí) 澆筑完成時(shí)間 年 月 日 時(shí) 天氣情況室外氣溫（℃）混凝土澆筑方量（m3）混 凝 土 來(lái) 源商 混供料廠名合同號(hào)供料強(qiáng)度等級(jí)檢測(cè)單號(hào)自 拌配合比通知單號(hào)混凝土配合比材料名稱規(guī)格、產(chǎn)地每立方米用量（kg）調(diào)整后每盤用量（kg）實(shí)際每盤用量（kg）實(shí)際偏差（%）水泥砂子石子外加劑注：砂含水率 %； 砂含礫率 % ；石含水率 %實(shí)測(cè)坍落度（mm）含氣量（%）拌和時(shí)間（s）出機(jī)溫度（℃）澆筑溫度（℃）試件留置種類、數(shù)量、編號(hào)混凝土澆筑中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況施工負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員 混凝土養(yǎng)護(hù)測(cè)溫記錄混凝土養(yǎng)護(hù)測(cè)溫記錄（C65）編　　號(hào)工 程 名 稱工程部位施 工 單 位測(cè) 溫 方 法養(yǎng)護(hù)方法測(cè)溫時(shí)間大氣溫度（℃）測(cè)點(diǎn)溫度（℃）平均溫度（℃）月日時(shí)12345678910 測(cè)溫點(diǎn)布置示意圖：施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員測(cè)溫員 砂漿拌和記錄砂漿拌和記錄（C66）編　　號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位使用部位設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)拌和日期 年 月 日 天氣情況室外氣溫（℃）拌和方量（m3）砂 漿 來(lái) 源預(yù) 拌供料廠名合同號(hào)供料強(qiáng)度等級(jí)檢測(cè)單號(hào)自 拌配合比通知單號(hào)拌和時(shí)間min配合比材料名稱規(guī)格、產(chǎn)地每立方米用量（kg）調(diào)整后每盤用量（kg）實(shí)測(cè)每盤用量（kg）實(shí)測(cè)偏差（%）水泥砂子水粉煤灰外加劑其他注：砂子含水率 %實(shí)測(cè)稠度（mm）其他試件留置種類、數(shù)量、編號(hào)使用中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員 構(gòu)件吊裝施工記錄構(gòu)件吊裝施工記錄（C67）編　　號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位吊 裝 單 位　吊裝件數(shù)構(gòu) 件 名 稱　規(guī)格型號(hào)　安 裝 位 置　吊裝日期 年 月 日 吊裝過(guò)程及質(zhì)量情況簡(jiǎn)要記錄： 發(fā)生的問(wèn)題及處理結(jié)果：施工負(fù)責(zé)人　記 錄 人　 箱涵頂進(jìn)施工記錄箱涵頂進(jìn)施工記錄（C68）編　　號(hào)　工 程 名 稱　施 工 單 位　箱涵斷面尺寸 m m頂 進(jìn) 方 式　千斤頂配備　箱 體 重 量　t 設(shè)計(jì)最大頂力 kN記錄開(kāi)始日期 年 月 日 日 期 （班次）進(jìn) 尺 (cm)高 程中線頂 力 (kN)土 質(zhì) 情 況備 注前中后左右設(shè) 計(jì)實(shí) 際設(shè) 計(jì)實(shí) 際設(shè) 計(jì)實(shí) 際日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　日早　　　　　　　　　　　　中　　　　　　　　　　　　晚　　　　　　　　　　　　施工負(fù)責(zé)人　施工員　測(cè)量員　 防腐層施工檢查記錄 防腐層施工檢查記錄（C69）編　　號(hào)工 程 名 稱　施 工 單 位　管道（設(shè)備）規(guī)格　防 腐 材 料　執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)　防 腐 等 級(jí)　設(shè)計(jì)最小厚度 mm 檢 查 日 期 年 月 日 設(shè)計(jì)檢漏電壓 kV 實(shí)際檢漏電壓 kV檢查區(qū)域（樁號(hào)）檢 查 部 位檢查與檢測(cè)項(xiàng)目本體固定口厚度（最小值） （mm）電絕緣性檢查外觀檢查粘結(jié)力檢查現(xiàn)場(chǎng)除銹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢查結(jié)論： 　建設(shè)單位監(jiān)理單位施 工 單 位技術(shù)負(fù)責(zé)人施 工 員質(zhì) 檢 員　　　　 頂管施工記錄頂管施工記錄（C610）編　　號(hào)　工 程 名 稱　施 工 單 位　位置（樁號(hào)）　管 材　管 徑mm 頂進(jìn)設(shè)備規(guī)格　頂進(jìn)推力kN 頂進(jìn)措施　接 管 形 式　土 質(zhì)水文狀況　日期 （月/日）班次進(jìn)尺 (m)累計(jì) 進(jìn)尺（m）