【正文】 發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)。咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進食后有食物殘留感。 6．頸部腫塊約1／3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。手術包括局部切除加或不加全喉切除；下咽癌要求至少行同側(cè)的頸淋巴結清掃，如腫瘤超過中線必須行對側(cè)頸清掃?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難 根據(jù)狹窄程度不同而出現(xiàn)輕重不同的呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)紺，喉內(nèi)分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困難。必要時食管碘油造影或食管鏡檢查，了解食管有無狹窄或食管氣管瘺。大或膜狀異物卡在聲門區(qū)極其危險，多因阻塞喉腔來不及搶救引起窒息死亡。喉部X線片或CT檢查 不透光異物X線攝片有助于診斷及確定異物形態(tài)和嵌頓位置。異物取出后注意觀察呼吸情況，喉部霧化吸入治療，必要時全身給抗生素和激素，預防喉部感染及水腫?！局委煼桨讣霸瓌t】及早使用足量的抗生素控制感染。用聲不當或過度聲帶機械性損傷、上呼吸道病變影響、煙酒刺激、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反應都是可能導致該病的病因。較大息肉、廣基息肉、聲道息肉樣變、局部麻醉無法配合的患者行支撐喉鏡下顯微手術，可保證術后較好的發(fā)音質(zhì)量。兒童也可發(fā)生。較大的聲帶小結行支撐喉鏡下喉顯微手術切除。1．聲門上區(qū)：指喉的上界至聲帶上緣，包括上舌骨上會厭（會厭尖、會厭舌面、會厭喉面）、杓會厭皺襞、喉側(cè)緣、杓狀軟骨部、舌骨下會厭和室?guī)В俾晭В?．聲門區(qū)癌在喉癌中最常見，其占比例為50%～60%。2．間接喉鏡檢查：其是最簡單而常用的檢查方法，可以觀察病變的部位、表面狀況、累及范圍以及聲帶功能狀態(tài)，并可由上往下，系統(tǒng)觀察喉腔、周圍結構及其腫瘤的喉外侵犯情況。于甲狀軟骨的中線略偏健側(cè)切開，將病側(cè)聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨及甲狀軟骨板切除。切除范圍包括整個會厭，會厭前間隙，病側(cè)室?guī)?、喉室、聲帶、杓狀軟骨、杓會厭襞、甲狀軟骨板和對?cè)喉室底以上喉組織及相對應的甲狀軟骨板。按壓時可有少許稀薄粘液或乳白色皮脂樣物自瘺口溢出，局部感癢不適。排膿后，炎癥消退，可暫時愈合，但常反復發(fā)作，形成瘢痕，發(fā)生部位多見于耳屏前上方發(fā)際附近，瘺管深長者，可影響耳道軟骨部及耳廓，一般不波及耳后溝及耳道骨部。治療以徹底清除瘺管組織為原則，手術切除為主，務必將瘺管一次徹底切除，否則感染復發(fā)，局部瘢痕增多，使再次手術困難。【臨床表現(xiàn)】主要癥狀包括聽力下降、耳痛、耳閉塞感和耳鳴。顳骨CT掃描可見鼓室內(nèi)有密度均勻一致的陰影，乳突氣房中可見液氣面。手術治療 鼓膜穿刺術、鼓膜切開術、鼓膜置管術、腺樣體切除術、扁桃體切除術，必要時鼓室探查術和單純?nèi)橥昏忛_術。（3）可有不同程度的傳導性聾。（3）鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片或豆腐渣樣物。③急性發(fā)作時應全身應用抗生素。【治療方案及原則】治療較困難，因手術切除極易復發(fā)。許多病毒都與本病有關，如腮腺炎病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒Ⅲ型、EB病毒、柯薩奇病毒等。可為耳蝸聾，也可為蝸后聾。（五）眼震 如眩暈存在可有自發(fā)性眼震?！九R床表現(xiàn)】 聽力學檢查一般無聽力學異常改變姿勢圖檢查 無特異性診斷患者臨床表現(xiàn)為在某種體位和頭位時突然發(fā)作眩暈并出現(xiàn)眼震，伴有輕度自主神經(jīng)癥狀，但不伴有耳聾、耳鳴等耳蝸癥狀。 前庭習服療法 目的是增加對眩暈的耐受能力，有一定的療效。 異物分內(nèi)源性和外源性。 ，偶可聽到拍擊音。因植物性異物刺激性較大，常引起 感染 、出現(xiàn)發(fā)熱 、 痰多 ，如果完全堵塞支氣管 ，則癥狀更明顯。【治療方案和原則】1手術治療：.直接喉鏡或支氣管鏡取出異物；部分異物可經(jīng)氣管切開取出異物；個別情況開胸取出。通常癥狀的嚴重程度與異物的特性部位及食管壁的損傷程度有關。涎液增多：涎液增多為一常見癥狀，頸段食管異物更為明顯。X線診斷：可顯影的異物，行頸胸部正側(cè)位片；不顯影的行食道鋇棉絮檢查。囊腫內(nèi)常有上皮分泌物聚積，囊腫可通過舌盲孔與口腔相通，而繼發(fā)感染囊腫可破潰形成甲狀舌管瘺(thyroglossal fistula)。頸部B超可顯示囊腫大小和區(qū)別是否是異位甲狀腺。 【診斷要點】1．囊腫位于舌骨與甲狀軟骨之間頸前中線上最為多見，呈圓形囊腫，隨吞咽和伸舌活動；甲狀舌骨瘺在皮表有瘺口，或伴囊腫與其相連，兩者間可捫及索條狀組織，瘺口處有粘液、干酪狀物或膿液?！　‘愇锎倘氪笱?，或已穿破食管壁，合并有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時，將由胸外科手術處理?！驹\斷要點】病史：大多數(shù)患者有明確的異物吸入或自服史。食管黏膜損傷常為持續(xù)性疼痛，且隨吞咽運動陣發(fā)加重。臨床特征與異物所在部位、大小性質(zhì)有關。異物如為金屬即可確診。在總氣管的異物向上撞擊聲門時，產(chǎn)生沖撞聲門的拍擊聲，在 咳嗽 和吸氣期末可聽到；較大異物完全堵塞總氣管時則發(fā)生窒息 。 ，異物大者可窒息。手術治療適用于單側(cè)病變且患者聽力已嚴重喪失或喪失者。 Hallpike變位性眼震試驗亦稱為管石癥或耳石癥。數(shù)日后緩解，不反覆發(fā)作?？蔀闀簳r性，也可為永久性。 【病因】突聾病因不明，主要有3種學說。29 耳部瘢痕疙瘩【概述】瘢痕疙瘩是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的異常瘢痕組織，【臨床表現(xiàn)】外耳外傷后，如耳垂穿孔佩戴耳環(huán)、耳廓或外耳道外傷后，受損皮膚表面呈淡紅色，漸增厚、隆起，可見有突出于皮膚表面，表面光滑、堅硬的腫物或結節(jié)。（1）單純型：①以局部用藥治療為主。（1）后天原發(fā)性者可無耳內(nèi)流膿史，繼發(fā)性者長期持續(xù)耳流膿，有特殊惡臭。單純型（1）耳內(nèi)間斷流膿，量多少不等，分泌物為粘液性或黏膿性，一般不臭。（3）1%麻黃素或鼻腔局部用激素滴（噴）鼻。聽力學檢查 純音測聽為輕度傳導性聾。27 分泌性中耳炎【概述】分泌性中耳炎（otitis media with effusion）是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳炎性疾病。有感染者行局部抗感染治療，膿腫形成應切開引流，在炎癥消退后行瘺管切除術?！九R床表現(xiàn)】一般沒有癥狀，偶爾局部發(fā)癢，檢查時見耳輪腳與耳屏皮膚間有一個小凹，為瘺管的外口，擠壓時可有少量白色皮脂樣物，有微臭。先天性耳前瘺管分為單純型、感染型和分泌型。（5）喉水平垂直部分切除術：亦稱3/4喉切除術。放療和手術都是治療喉癌的主要手段， 手術治療：為治療喉癌的主要手段（1）喉裂開聲帶切除術：適用于單側(cè)聲帶癌（Tis T1a）未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運動正常者。四、診斷喉癌常有以下癥狀：聲嘶（尤以聲門區(qū)病變?yōu)橹鳎?、咽部不適（包括吞咽不適、咽部阻擋感、咽部異物感，多見于聲門上病變）痰中帶血或呼吸困難則是后期癥狀，故40歲以上凡有原因不明的聲嘶、咽部異物感、咽下疼痛及痰血的病人嗜煙的男性病人是重點檢查對象。聲門區(qū)癌極少見頸淋巴結轉(zhuǎn)移。其上方與口咽相續(xù)，下與氣管相通，兩側(cè)與后方與下咽相連。理療或霧化吸入。【診斷要點】職業(yè)用聲不當、過多史。【治療方案及原則】手術切除為主，輔以糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等治療。Ⅳ度呼吸困難治療的同時，急診行氣管插管或氣管切開。由于兒童不合作，在實際臨床工作中很少進行。支氣管鏡取出 直接喉鏡未能取出異物，或尖銳異物喉鏡取出時有損傷危險者可自支氣管鏡下取出。聽診 吸氣時有喘鳴聲，或異物隨咳嗽活動時有撞擊聲。21 喉部異物【概述】喉異物少見。注意有無不正常組織，如有可做活檢。狹窄程度根據(jù)組織破壞程度及瘢痕增生程度而不同。因此，凡年齡在40歲以上，長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結腫大者，均需仔細檢查頸部，常規(guī)檢查咽、喉部，CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。 4．聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。19 下咽癌【概述】喉咽，又稱下咽，位于喉的后面及兩側(cè)，起于舌骨延線以下，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，相當于第3～6頸椎的前方【臨床表現(xiàn)】1．咽部異物感　　T2 腫瘤擴展至口咽和軟組織和（或）鼻腔T2a 沒有累及到咽旁區(qū)T2b 累及咽旁區(qū)　　T3 腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)和（或）鼻旁竇　　T4 腫瘤擴展至顱內(nèi)和（或）伴有顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眶內(nèi)的侵犯N——頸部淋巴結　　NO 無頸淋巴結轉(zhuǎn)移　　N1 同側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N2 雙側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N3 伴有以下情況的淋巴結轉(zhuǎn)移 N3a最大徑大于6cm N3b出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結轉(zhuǎn)移M——遠處轉(zhuǎn)移　　MO無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移AJCC臨床分期 0期 Tis N0 M0　　I期 T1 N0 MO　　IIA期 T2a N0 M0　 IIB期 T12a N1 M0，T2b N01 M0　　III期T12 N2 M0,T3 N02 M0　?、鬭期 T4 N0~3 M0Ⅳb期 T 14 N3 M0Ⅳc期 T14 N1~3 M1【治療方案及原則】放射治療 大劑量放療是治療鼻咽癌的首選方法?！　1 局限于鼻咽腔內(nèi)。③泡狀核細胞癌。部分患者在出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移前可表現(xiàn)長期發(fā)熱（一晝夜體溫波動在1℃以上）。腫瘤局部擴展的表現(xiàn)（1）眼部癥狀：最常見的途徑是腫瘤經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔侵犯海綿竇，再由眶上裂到達眶內(nèi)。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。（4）活檢檢查。病理表現(xiàn) 因咽旁間隙組織來源廣泛，故病理類型眾多。（2）神經(jīng)受累癥狀：①頸痛、咽痛、耳痛，較少見，系腫瘤壓迫、牽拉神經(jīng)所致，常伴有其他癥狀?！九R床表現(xiàn)】早期多無癥狀，其臨床表現(xiàn)與腫塊性質(zhì)、部位、生長速度和大小有關。③經(jīng)腭途徑：對于腫瘤向下侵犯者，可行軟腭正中切開或硬腭U形切開途徑切除腫瘤。鼻咽部或后鼻孔檢查所見。如腔壁或竇壁被擠壓，可使上頜竇膨大、面部腫脹隆起、眼球突出和外鼻畸形。頜面部手術：舌骨懸吊術、頦舌肌前徙、雙頜前徙術等氣管切開術：對重癥病人，是最好的辦法16 鼻咽纖維血管瘤【概述】鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見的良性腫瘤，與一般纖維瘤不同，為致密結締組織、大量彈性纖維和血管組成，常發(fā)生于10～25歲青年男性，女性少見，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。PSG檢查是診斷該病的金指標?！九R床表現(xiàn)】睡眠時明顯打鼾，伴呼吸暫停?！驹\斷要點】咽痛4~5天，且逐漸加劇。2~3天后出現(xiàn)咽痛偏向一側(cè)，且逐漸加劇?！局委煼桨讣霸瓌t】腺樣體肥大出現(xiàn)臨床癥狀者應盡早行腺樣體刮除術。（3）咽、喉和下呼吸道癥狀：常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎?？趦?nèi)徑路莖突截短術 適用于扁桃體窩處觸及過長莖突的所有患者，為最常用的手術方法。（3）、頸動脈壓迫癥狀：莖突方位過度向內(nèi)偏斜時，多壓迫頸內(nèi)動脈，疼痛或不適感向上放射至頭頂部或眼部；而向外偏斜者，則易壓迫頸外動脈，疼痛或不適感多始于頸部相當于扁桃體窩處，放射至同側(cè)面部?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則為“三明治”療法：半量的放療4～6周后，施行手術切除，術后再放療和化療。 ①鼻腔及口腔檢查，注意鼻道有無腫塊，腫塊的形態(tài)、大小及基底部位的特點，觸之是否容易出血；牙齦是否腫脹，患側(cè)硬腭有無隆起、腫脹、潰瘍或穿孔?！局委煼桨讣霸瓌t】手術切除：切口應距肉眼所見邊緣外至少1cm處切除病變組織?！局委煼桨讣霸瓌t】較小腫瘤不必急于處理，可嚴密隨訪，或留待青春期后，再酌情確定手術與否。其臨床表現(xiàn)視病變部位、大小而定?！驹\斷要點】典型的局部硬性包塊，無搏動，穿刺無血液?？筛鶕?jù)病變部位和范圍選擇鼻側(cè)切開術、面中部掀翻術、鼻內(nèi)窺鏡手術、顱面聯(lián)合進路腫物切除術?！九R床表現(xiàn)】癥狀：40歲以上男性多見，單側(cè)進行性鼻塞，流黏濃涕，有時帶血，隨著腫瘤的擴大和累及的部位不同也可出現(xiàn)相應的癥狀。可有慢性上頜竇炎癥狀，偶有頭部鈍痛。②后鼻孔填塞。③黏膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑。確定出血原因 局部檢查及全身檢查，必要時輔以多種影像學檢查。而顱底骨折所致出血部位較深。因為鼻出血的癥狀有輕有重，所以不可忽視。（3）鼻腔鹽水沖洗（3%）。⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎(結構性鼻炎)?！局委煼桨讣霸瓌t】手術矯正是唯一治療方法。鼻中隔偏曲，刺激腺體，使鼻分泌物增多，若繼發(fā)感染刺激鼻粘膜，分泌亢進，多為粘液性或粘膿性分泌物，若伴鼻竇感染，則為膿性?！九R床表現(xiàn)】：主要癥狀如下：(1)鼻塞多呈持續(xù)性。受傷后立即出現(xiàn)鼻梁下陷或歪斜，外鼻及其周圍組織腫脹鼻內(nèi)抗組胺藥噴劑：鹽酸氮卓斯丁鼻噴劑。這些癥狀可自行或經(jīng)治療后緩解。目前我院只有舌下含服粉塵螨滴劑。根據(jù)病情、年齡等考慮是否住院。鼻塞嚴重者，嗅覺減退。日久可誘發(fā)鼻竇炎并產(chǎn)生各種癥狀。而傳統(tǒng)的鼻中隔粘膜下切除術已基本不再采用。慢性鼻鼻竇炎影響病患的生活質(zhì)量，加重患者的呼吸道感染癥狀，嚴重者有引起顱眼肺并發(fā)癥的可能，導致視力改變，甚至感染加重而死亡。成人伴有鼻息肉的CRS的循證治療建議 （1）首選手術，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術 （2）術后治療：長期口服抗生素12周：14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，代表的羅紅霉素或克拉霉素，半量口服；局部類固醇激素（鼻內(nèi)激素）：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿應用12周；口服激素（）半月后改