【正文】 上。 （ 12）再次排氣：取下針頭保護(hù)帽，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，排除頭皮針內(nèi)空氣（水滴排在彎盤(pán)內(nèi)），檢查無(wú)氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。 （ 19）整理病人及床單位，協(xié)助其取舒適臥位。 四、評(píng)價(jià)： 正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和查對(duì)制度。 六、相關(guān)知 識(shí)： 一般成人 40— 60 滴 /分，兒童 20— 40 滴 /分，對(duì)年老、體弱、心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒或輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢；對(duì)嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。 （ 3）準(zhǔn)備輸液架。 （ 8）推車(chē)至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，了解其需要給予幫助，如大小便等，取舒適體位。角），見(jiàn)留置針尾部有回血后，降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進(jìn) ，將留置針套管全部送入靜脈： [方法一：一手固定針心，以針心為支撐，另一手將套管全部送入靜脈內(nèi)（注意不要抽出針心再送外套管，否則可使導(dǎo)管失敗）。 （ 21） 蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘 口罩。 四、評(píng)價(jià)： 正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和查對(duì)制度。 不宜選擇穿刺部位有：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以 17 及發(fā)生血腫處，有靜脈曲張影響血循環(huán)的部位，手術(shù)同側(cè)肢體及患 側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺。 （ 3）準(zhǔn)備輸液架。 （ 7）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 12）再次核對(duì)患者及床頭卡和血型，觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。 在配血、取血及輸血中嚴(yán)格查對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤。 輸血袋用后需低溫保存 24 小時(shí)。（ 2）開(kāi)發(fā)及合理使用血液資源。 十二、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）護(hù)理技術(shù) 一、目的 為患者（包括家庭病床病人和早產(chǎn)兒）提供中長(zhǎng)期（ 5 天 — 1 年）的靜脈輸液治療。 （ 4） 蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 ④松開(kāi)止血帶。 ③將第一塊治療巾墊在病人手臂下。 ③中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出。 ②在撕裂導(dǎo)入鞘時(shí)，需要固定好 PICC 管。 （ 23）固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料。 每次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用 10 毫升以上的注射器抽吸生理鹽水， 10— 20 毫升以脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可使用尿激 酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊，嚴(yán) 禁將血塊推入血管。 ③對(duì)有出血 傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。 二、物品準(zhǔn)備： 清潔罐（盒）內(nèi)備已消毒的體溫計(jì)，另備一罐（盒）放測(cè)溫后體溫計(jì)，消毒紗布、紗布、表（有秒針）、 筆、記錄本、洗手液。 （ 6）打開(kāi)垃圾、污物桶蓋，洗手、戴口罩。 （ 15）記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。 如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲 30 分鐘測(cè)量。 體溫計(jì)消 毒：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液 容器內(nèi)， 5 分鐘后取出，沖洗，甩下水銀（ 35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi) 30 分鐘取出；用冷開(kāi)水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。 測(cè)量過(guò)程中無(wú)意外發(fā)生，病人有安全感覺(jué)、舒適感。 （ 12）讀數(shù) （ 13）協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位。 （ 4）洗手、摘口罩。 十三 、 生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 體溫的測(cè)量 一、目的： 測(cè)量、記錄 病人體溫。 五、 注意事項(xiàng) 穿刺時(shí)注意事項(xiàng)： ①穿刺前了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈處穿刺。 四、 PICC 置管后的護(hù)理要點(diǎn) 置管術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換 1— 2 次，更換貼膜時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。如立即輸液可直接輸液。 ③從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。 ③穿刺針與穿刺部位保持 15— 30 度進(jìn)行靜脈穿刺。 （ 11）建立無(wú)菌區(qū) ①打開(kāi) PICC 無(wú)菌包，帶手套。 ②在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）打開(kāi)垃圾 桶 、污物桶蓋，銳器盒，洗手、戴口罩。 （ 2）第二階段：黃疸和血尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。 （ 3）根據(jù)醫(yī)囑給予 %腎上腺素 — 1ml 皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。 輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入 %氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。 （ 2）告知患者常見(jiàn)輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 d、開(kāi)始輸入血液速度宜慢，觀察 15 分鐘，如無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。 3）檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)有無(wú) 溶血及凝塊，核對(duì)無(wú)誤后，雙方在交叉配血報(bào)告上簽字。 三、實(shí)施步驟： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況，了解患者有無(wú)輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類(lèi)固醇藥物。 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅、腫，詢問(wèn)病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。 指導(dǎo)患者： （ 1）、向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。 （ 19）整理病人及床單位，協(xié)助其取舒適臥位。 （ 14）穿刺進(jìn)針：囑病人握掌，左手繃緊穿刺部位下端皮膚，右手拇指與示指握起蝶翼部分，針頭斜面朝上進(jìn)針（針頭與皮膚呈 15176。 （ 6）核對(duì)醫(yī)囑卡與輸液卡，封棉簽（寫(xiě)上日期、時(shí)間、責(zé)任者）。另備留置、透明貼膜 三、實(shí)施步驟： 評(píng)估患者 （ 1）詢 問(wèn)、了解患者身體狀況，向患者解釋并取得配合（提示患者輸液前是否需要大小便）。 根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)惆節(jié)滴速。 指導(dǎo)患者： （ 1）告知患者所輸藥物。 （ 17）撤下避污紙、止血帶并分別放置。 （ 10）核對(duì)輸液卡與患者，掛液體排氣：將輸液瓶掛到輸液架上，抬高滴管下端的輸液管，擠壓滴管使溶液迅速流至滴管 1/2— 2/3 滿時(shí)，稍松調(diào)節(jié)器，手持頭皮針針翼，使液體緩緩流向輸液管接頭處，當(dāng)液面到達(dá)距離針頭 5cm 處停止排氣（滴管下端無(wú)氣泡，針頭處無(wú)液體流出），關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將針頭放入空輸液袋內(nèi)。 （ 3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物。 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給熱量，促進(jìn)組織修復(fù)，獲得正氮平衡。 若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息 30 分鐘后 再取血，避免影響檢查結(jié)果。 （ 15）記錄。 d、穿刺進(jìn)針：用左手示指 和中指再次觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，兩指分開(kāi)，固定血管兩側(cè)，并將肱動(dòng)脈壓向外側(cè)，繃緊皮膚，右手持血?dú)忉?，垂直迅速進(jìn)針約針頭 的 2/3 深度，不見(jiàn)回血，可稍上提針頭。 B、橈動(dòng)脈血的采集： a、定位：患者取臥位、坐位均可。 13 （ 5） 推車(chē)至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，幫助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。 八、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù) 一、目的：采集動(dòng)脈血 ，進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷患者氧合情況，為治療提供依據(jù)。 五、注意事項(xiàng)： 若 患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血、不宜在同側(cè)手臂采血。 （ 19）協(xié)助病人取舒適體位，整理床單位、清理用物，封棉簽。角）。 12 （ 7）推車(chē)至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，幫助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。 二、 物品準(zhǔn)備：注射盤(pán)、止血帶、避污紙、小墊枕、 2%安爾碘、棉簽、真空采血針、持針器、化驗(yàn)單，按檢驗(yàn)?zāi)康膫湔婵詹裳?，筆、記錄本、洗手液。可先以一手示指和拇指分別置于穿刺段靜脈上下端，固定靜脈后沿其走向穿刺。 靜脈注射有強(qiáng)烈刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止因藥物外滲 而 發(fā)生組織壞死 。 指導(dǎo)患者：（ 1）向患者解釋注射目的及注意事項(xiàng)。 （ 13）穿刺進(jìn)針：囑病人握掌，左手拇指繃緊穿刺部位下端皮膚，右手持針，針尖斜面向上，在靜脈的上方或側(cè)方穿刺進(jìn)針，角度與皮膚呈 20176。 （ 5）再次核對(duì)、封棉簽（寫(xiě)上日期、時(shí)間、責(zé)任者）。 七 靜脈穿刺技術(shù) 靜脈注射技術(shù) 一、 目的： 不宜口服與肌內(nèi)注射的藥物，通過(guò)靜脈注射迅速 發(fā)揮藥效。 （ 2）髂前上棘外側(cè)三橫指處（以病人自已手指的寬度為標(biāo)準(zhǔn)）。 選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無(wú)回血時(shí)方可注射。 （ 18）記錄。 （ 9）選擇注射部位；為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位，（具體方法見(jiàn)相關(guān)知識(shí)）。 （ 2）了解藥物使用注意事項(xiàng)及患者注射部位狀況。 五、注意事項(xiàng)： 盡量避免應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的藥物做皮下注射。 （ 16）協(xié)助病人穿衣，取舒適體位，整理床單位，清理用物，封棉簽。 （ 9）選擇并暴露合適的注射部位。 （ 2） 了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及注射部位情況。 １０、 陽(yáng)性：局部反應(yīng)為皮丘紅腫，發(fā)硬，有偽足或皮球直徑超過(guò)１ｃｍ，全 身反應(yīng)輕者可出現(xiàn)蕁麻疹、腹痛、頭暈等；重者可在注射后數(shù)秒鐘 或幾分鐘內(nèi)發(fā)生過(guò)敏性休克，如皮膚發(fā)癢。 附：青霉素皮試法 一、 物品準(zhǔn)備：同皮內(nèi)注射法，另備青霉素８０萬(wàn)單位一瓶，１００毫升生理鹽水１瓶。 ４．注射后觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，且暫勿離開(kāi)病房，如病人有惡心、嘔吐、呼吸困難，皮疹等現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。 （１８） 蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （１１） 再次核對(duì)、排氣。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）打開(kāi)垃圾、污物桶蓋，銳器盒，洗手（七步洗手法）、戴口罩。 （ 3）注意保持衣領(lǐng)導(dǎo)清潔。 （ 4）系領(lǐng)子時(shí)污染的袖口不可觸及衣領(lǐng)、面部和帽子。 （ 3）后側(cè)邊 緣對(duì)齊，折疊處不松散。 洗手、消毒雙手，擦干。 兩手持衣領(lǐng)，由前向后理順領(lǐng)邊，扣上衣領(lǐng)。 三、實(shí)驗(yàn)步驟 評(píng)估患者 （ 1）病人病情、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理情況。 11. 蓋上垃圾、污物桶蓋，洗手、摘口罩。 3. 打開(kāi)垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手 （七步洗手法）、戴口罩。 五、注意事項(xiàng)： 未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及另一手套的內(nèi)面。 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 翻轉(zhuǎn)瓶塞時(shí)，手不可觸及瓶塞將要蓋住瓶口的部分。 ４、 取無(wú)菌溶液瓶，擦凈瓶外灰塵，認(rèn)真核對(duì)無(wú)菌溶液的名稱、劑量、濃度和有效期，檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)，瓶身有無(wú)裂縫，液體有無(wú)沉淀、混濁、變色、絮狀物等。 五、 注意事項(xiàng)： １、 鋪無(wú)菌盤(pán)區(qū)域必須清潔干燥，無(wú)菌巾避免潮濕。 ５、 打開(kāi)無(wú)菌包，用無(wú)菌鉗取出一塊治療巾放于治療盤(pán)內(nèi)，（如無(wú)菌包內(nèi)只有一塊治療巾，可直接置入治療盤(pán)中）。 2． 打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，包內(nèi)敷料觸到有菌區(qū)即為污染，不得使用。 6． 用無(wú)菌持物鉗取出所需物品，放在準(zhǔn)備好的無(wú)菌區(qū)內(nèi)。 4． 無(wú)菌容器打開(kāi)后，記錄開(kāi)啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為 24h。 6． 取物后，立即將蓋蓋嚴(yán)。 4． 打開(kāi)包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng) 4 小時(shí)更換。 6. 取放無(wú)菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。 8. 一套無(wú)菌物品，只能供給一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。 2. 執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并 將手擦干、戴 口罩。 （ 3）取適量皂液或者其他清洗劑的按七步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾擦干。 ，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 （ 4） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 （ 3）處理清潔或者無(wú)菌物品之前。 。 （ 2）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 二、無(wú)菌技術(shù)操作法 無(wú)菌技術(shù)操作原則 1. 執(zhí)行無(wú)菌操作應(yīng)在清潔無(wú)塵的環(huán)境下進(jìn)行，盡量減少人員流動(dòng)，不可與整理床鋪、打掃衛(wèi)生同時(shí)進(jìn)行。 7. 無(wú)菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用。 5. 打開(kāi)無(wú)菌鉗包，取出 鑷子罐置于治療臺(tái)面上，取下 指示膠帶，標(biāo)明打開(kāi)日期、時(shí)間、責(zé)任者，貼于鑷子罐底邊。 3． 使用無(wú)菌鉗 時(shí)不能低于腰部。 5． 在無(wú)菌容器內(nèi)取無(wú)菌物品時(shí)，必須使用超無(wú)菌持物鉗，打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處或拿在手中，無(wú)菌持物鉗不可觸及容器邊緣，已取出的無(wú)菌物品，不得再放回?zé)o菌容器內(nèi)，取無(wú)菌容器內(nèi)敷料時(shí)，無(wú)菌持物鉗不可 觸及無(wú)菌容器邊緣，如觸及容器邊緣即為污染。 3． 從無(wú)菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。 5． 將無(wú)菌包放于清潔、干燥、平坦處，取下指示膠帶（如有帶子，放于包的下面），捏住包布的外角依次打開(kāi)，充分暴露其中的無(wú)菌物品（手不可觸及包布的內(nèi)面）。 五、 注意事項(xiàng)： 1． 已打開(kāi)的無(wú)菌包，如包內(nèi)剩余敷料末被污染，應(yīng)按打開(kāi)無(wú)菌包相反步驟依原樣折痕重新包裹，并注明開(kāi)包日期及時(shí)間（保存時(shí)間為２４ h）。 ４、 檢查無(wú)菌包有無(wú)破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。 ４、 操作中無(wú)菌巾內(nèi)面未被污染。 ３、 打開(kāi)垃圾、污物桶蓋，洗手（七步洗手法）、戴口罩，檢查用物。 五、注意事項(xiàng)： 檢查溶液質(zhì)量要將瓶體倒過(guò)來(lái)對(duì)著光亮處觀察，無(wú)沉淀、混濁、絮狀物等現(xiàn)象可以使用。 三、操作流程： 素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）。 操作始終在腰部或操作臺(tái)面以上水平進(jìn)行。 2. 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 10. 封棉簽（寫(xiě)上日期 、時(shí)間、責(zé)任者）。 二、物品準(zhǔn)備：隔離衣一件，掛衣鉤，污衣袋，洗手及泡手設(shè)備，毛巾，洗手液，筆，記錄本。 一手持衣領(lǐng)，另一手伸入袖 內(nèi)，舉起手臂