【正文】 整改措施：整改落實(shí)情況：時(shí)間： 月 日檢查者：院感科 6月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)主講人參加人員實(shí)名制簽名：培訓(xùn)主要內(nèi)容：（課件另附）考核評(píng)價(jià)第二季度科室醫(yī)院感染知識(shí)考核記錄時(shí)間地點(diǎn)考試內(nèi)容具體成績(jī)表姓名成績(jī)姓名成績(jī) 考核評(píng)價(jià)第二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因監(jiān)測(cè)人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格使用中的消毒液監(jiān)測(cè)□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格□合格 □不合格第二季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人會(huì)議主題參加人員實(shí)名制簽名：會(huì)議記錄7月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄項(xiàng)目醫(yī) 院 感 染 控 制 措 施是否檢查者檢查時(shí)間備注基本要求從事消毒供應(yīng)工作的人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)。 一次性使用無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：每包監(jiān)測(cè)，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 不同區(qū)域的工作人員，根據(jù)工作崗位的不同，采取不同的防護(hù)措施，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，去污區(qū)的工作人員應(yīng)戴口罩、圍裙、手套、面罩，不得徒手操作。各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。外來器械接收、清洗、滅菌符合要求，有記錄。一次性使用無菌物品應(yīng)拆除外包裝后才可放入無菌物品存放間，有效期內(nèi)使用。物理監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，不合格的滅菌物品不得放行，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等。供應(yīng)室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等。包布干凈無破損，存放架清潔無灰塵。項(xiàng)目醫(yī) 院 感 染 控 制 措 施是否檢查者檢查時(shí)間備注消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。 職業(yè)防護(hù)建立健全職業(yè)防護(hù)制度及暴露后處理的標(biāo)準(zhǔn)程序。包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范。質(zhì)量管理工作區(qū)域通風(fēng)、采光良好，溫度、濕度、照度符合相應(yīng)要求。滅菌后物品應(yīng)分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，并按有效期順序排列，各種滅菌包無過期，潮濕。1區(qū)域拖把能分開使用，標(biāo)識(shí)明確，懸掛晾干于規(guī)定地方。 每季度對(duì)空氣、物體表面、工作人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合規(guī)范要求，有記錄。醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識(shí)清楚。洗手設(shè)施設(shè)備齊全、功能完好，能滿足正常需要。 無菌物品卸載、發(fā)放前均應(yīng)檢查滅菌包的完整性、干燥情況及化學(xué)指示帶的色澤，如有破損、濕包、指示膠帶的色澤未達(dá)要求或可疑應(yīng)重新滅菌。1不得在診療場(chǎng)所進(jìn)行器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查、登記。每季度進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物，有記錄。配制消毒液時(shí)必須戴口罩。包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺(tái)無塵，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層密閉包裝，標(biāo)明感染性疾病名稱、放置于污染物品封閉容器中、進(jìn)行單獨(dú)回收處理，先消毒后再清洗。 建立健全醫(yī)院感染控制制度，有醫(yī)院感染管理組織，職責(zé)明確，有活動(dòng)記錄。 工作人員回收污物時(shí)必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。滅菌器重新啟動(dòng)和維修后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，有記錄。未消毒的車不得跨區(qū)存放或使用。包裝材料符合要求，物品齊全，體積重量不超標(biāo)，包裝嚴(yán)密，標(biāo)識(shí)清楚；每個(gè)滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，手術(shù)包中心部位放置化學(xué)指示卡，有物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員姓名或代碼、滅菌器鍋號(hào)、鍋次等。 各區(qū)環(huán)境整潔，無菌間由專人管理，除人員及物品進(jìn)入外隨時(shí)關(guān)閉，其它無關(guān)人員不得入內(nèi)。使用高壓水槍時(shí)，應(yīng)戴眼罩或面罩。每日開始滅菌前進(jìn)行BD測(cè)試，并記錄。 1及時(shí)回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品，在回收過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。 清洗消毒器每批次監(jiān)測(cè)物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每周進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測(cè)并記錄。包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺(tái)無塵，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。配制消毒液時(shí)必須戴口罩。每季度進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物，有記錄。1不得在診療場(chǎng)所進(jìn)行器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查、登記。 無菌物品卸載、發(fā)放前均應(yīng)檢查滅菌包的完整性、干燥情況及化學(xué)指示帶的色澤，如有破損、濕包、指示膠帶的色澤未達(dá)要求或可疑應(yīng)重新滅菌。洗手設(shè)施設(shè)備齊全、功能完好，能滿足正常需要。醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識(shí)清楚。 每季度對(duì)空氣、物體表面、工作人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合規(guī)范要求，有記錄。1區(qū)域拖把能分開使用，標(biāo)識(shí)明確，懸掛晾干于規(guī)定地方。滅菌后物品應(yīng)分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，并按有效期順序排列，各種滅菌包無過期，潮濕。質(zhì)量管理工作區(qū)域通風(fēng)、采光良好，溫度、濕度、照度符合相應(yīng)要求。包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范。 職業(yè)防護(hù)建立健全職業(yè)防護(hù)制度及暴露后處理的標(biāo)準(zhǔn)程序。項(xiàng)目醫(yī) 院 感 染 控 制 措 施是否檢查者檢查時(shí)間備注消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。包布干凈無破損，存放架清潔無灰塵。供應(yīng)室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等。登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等。 遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。物理監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，不合格的滅菌物品不得放行，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。一次性使用無菌物品應(yīng)拆除外包裝后才可放入無菌物品存放間，有效期內(nèi)使用。外來器械接收、清洗、滅菌符合要求，有記錄。各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。 不同區(qū)域的工作人員，根據(jù)工作崗位的不同，采取不同的防護(hù)措施，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，去污區(qū)的工作人員應(yīng)戴口罩、圍裙、手套、面罩，不得徒手操作?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：每包監(jiān)測(cè)，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 一次性使用無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：時(shí)間： 月 日檢查者：院感科 4月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)主講人參加人員實(shí)名制簽名：培訓(xùn)主要內(nèi)容：（課件另附）考核評(píng)價(jià)5月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄項(xiàng)目醫(yī) 院 感 染 控 制 措 施是否檢查者檢查時(shí)間備注基本要求從事消毒供應(yīng)工作的人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)。配置消毒液時(shí)必須戴口罩。生物監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)，植入物每鍋生物監(jiān)測(cè)，環(huán)氧乙烷滅菌每鍋生物監(jiān)測(cè)。1下收下送應(yīng)專人專車，潔、污車每次用后清潔，有污染時(shí)立即消毒，干燥存放。特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層密閉包裝，標(biāo)明感染性疾病名稱、放置于污染物品封閉容器中、進(jìn)行單獨(dú)回收處理，先消毒后再清洗。 建立健全醫(yī)院感染控制制度，有醫(yī)院感染管理組織，職責(zé)明確，有活動(dòng)記錄。 工作人員回收污物時(shí)必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。滅菌器重新啟動(dòng)和維修后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，有記錄。未消毒的車不得跨區(qū)存放或使用。包裝材料符合要求，物品齊全，體積重量不超標(biāo)，包裝嚴(yán)密，標(biāo)識(shí)清楚；每個(gè)滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，手術(shù)包中心部位放置化學(xué)指示卡，有物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員姓名或代碼、滅菌器鍋號(hào)、鍋次等。 各區(qū)環(huán)境整潔，無菌間由專人管理，除人員及物品進(jìn)入外隨時(shí)關(guān)閉，其它無關(guān)人員不得入內(nèi)。使用高壓水槍時(shí)，應(yīng)戴眼罩或面罩。每日開始滅菌前進(jìn)行BD測(cè)試，并記錄。 1及時(shí)回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品，在回收過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。 清洗消毒器每批次監(jiān)測(cè)物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每周進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測(cè)并記錄。包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺(tái)無塵，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。配制消毒液時(shí)必須戴口罩。每季度進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物，有記錄。1不得在診療場(chǎng)所進(jìn)行器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查、登記。 無菌物品卸載、發(fā)放前均應(yīng)檢查滅菌包的完整性、干燥情況及化學(xué)指示帶的色澤，如有破損、濕包、指示膠帶的色澤未達(dá)要求或可疑應(yīng)重新滅菌。洗手設(shè)施設(shè)備齊全、功能完好，能滿足正常需要。包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺(tái)無塵，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。 清洗消毒器每批次監(jiān)測(cè)物理參數(shù)及運(yùn)