【正文】 病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持，要求相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、每次中醫(yī)病例病案討論會(huì)前，負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好討論前病例資料的準(zhǔn)備。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。（4）科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任主持會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。（2）一般應(yīng)提前1——2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。（4）需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。危重病人管理制度一、 各科設(shè)“危重病人交班本”，并列入各科的管理檔案。重點(diǎn)病人視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。各科可以根據(jù)具體情況，有計(jì)劃、分布驟進(jìn)行訓(xùn)練。： 按照標(biāo)準(zhǔn)參與甲乙類手術(shù)、做助手；可完成乙丙丁類手術(shù)。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任，要用紅墨水筆閱改并保持原記錄清潔可辯，修改后簽名及注明修改日期。搶救記錄中時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分。病歷中各次記錄書寫后，相應(yīng)醫(yī)師要用正楷簽名，字跡不得潦草。病案檢查制度病案，不僅是對(duì)病人病情和診治過程的記載，也是作為司法證據(jù)的法律依據(jù)。二、病歷檢查結(jié)果應(yīng)定期向全院通報(bào)，向科室反饋。每日接班后或下班前應(yīng)巡視所有病人，并寫好交班記錄，危重病人應(yīng)和接班醫(yī)師做好床前交班。保護(hù)性醫(yī)療制度 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，樹立敬業(yè)精神，具有高尚的醫(yī)德，對(duì)患者實(shí)行革命的人道主義，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。 關(guān)懷體貼病人，同情患者的疾苦，對(duì)患者的解釋要耐心，態(tài)度和藹、尊重患者、保護(hù)患者隱私。 為教學(xué)工作的需要，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教時(shí)，或者在患者清醒的情況下手術(shù)時(shí)，不允許泄露患者不應(yīng)該了解的情況。需要詢問治療經(jīng)過與主管醫(yī)師接洽。病情及診斷由主管醫(yī)師向患者或家屬介紹。要多講安慰、鼓勵(lì)等良好的語言，使病人保持良好的精神狀態(tài)，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。為避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，有關(guān)病情惡化及愈后不良等情況，也可直接向家屬告知。七、值班醫(yī)師在值班任務(wù)完成后應(yīng)做好交班工作，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人病情及尚待解決的問題。醫(yī)師值班交班制度一、各病房在夜間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，堅(jiān)持工作人員值班制，要確保病房醫(yī)療安全。病案室：將病歷中發(fā)現(xiàn)的問題，按科室、主管醫(yī)師，將具體存在問題詳細(xì)記錄在案，每月向醫(yī)務(wù)科以書面形式詳細(xì)匯報(bào)。病歷質(zhì)控人員和有關(guān)部門職能科室 負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)控。入院記錄、出院記錄、死亡記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會(huì)診記錄應(yīng)即時(shí)完成；交班記錄、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)于交班或轉(zhuǎn)科前完成；死亡病例討論記錄應(yīng)一周內(nèi)完成。危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許2~3天記錄一次病程。在一頁中出現(xiàn)三處錯(cuò)誤應(yīng)重新抄寫。住院病歷書寫要求使用藍(lán)黑墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。重點(diǎn)是提高甲類手術(shù)質(zhì)量水平。二、 基本技能操作訓(xùn)練考核　　凡各級(jí)醫(yī)師以均應(yīng)參加基本技能操作訓(xùn)練考核，考核范圍以“醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練手冊(cè)”的基本技能操作范圍為準(zhǔn)。六、凡遇危重病人時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)填寫《病重通知單》，一式兩份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份病人家屬簽字后粘貼于病歷中。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。（2）本院不能解決的疑難病例，由科主任提出申請(qǐng)，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診，醫(yī)務(wù)科審批，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。（3）會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽取會(huì)診意見,共同研究治療方案。門診辦公室定期舉行演練，演練結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)并反饋到各科室，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。二、死亡病例討論會(huì)，由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，由科室或病區(qū)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可擴(kuò)大范圍，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及有關(guān)科室人員參加。中醫(yī)病例討論制度一、臨床中醫(yī)科室應(yīng)選擇病因、病機(jī)及具有中醫(yī)診療特色的病例，每月至少組織一次或不定期的臨床病例討論會(huì)。遇有需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病人，首診醫(yī)生必須聯(lián)系安排后再轉(zhuǎn)送；對(duì)于危急重病人應(yīng)先進(jìn)行搶救，待病情平穩(wěn)后負(fù)責(zé)護(hù)送。(7)負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。準(zhǔn)備主任醫(yī)師查訪記錄本，記錄每次主任查房情況。在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)后，及時(shí)核查住院醫(yī)師所寫病歷，檢查審定治療意見，提出具體診療計(jì)劃和實(shí)施辦法等。(5) 查房后認(rèn)真檢查患者的化驗(yàn)回報(bào)單，分析檢查結(jié)果，作出進(jìn)一步治療及檢查意見。6. 對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查病人。1對(duì)接受手術(shù)的病人，手術(shù)前后應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病人的恐懼和顧慮，使其配合治療并安心休養(yǎng)。病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃一次，并注意通風(fēng)。制訂全院醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲制度，付諸實(shí)施。按責(zé)任制目標(biāo)定期檢查、考核各項(xiàng)保障措施的落實(shí)情況?？剖屹|(zhì)量管理是以科主任負(fù)責(zé)制為主要形式組織實(shí)施，主要負(fù)責(zé)組織科內(nèi)各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)量教育、培訓(xùn)和自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。如有丟失情況，必須持有 關(guān)單位介紹信，醫(yī)師可根據(jù)死亡證明的存根，出具證明（不用死亡醫(yī)學(xué)證明書，在“醫(yī)院診斷證明書”上寫明：“曾于”年月日已開死亡證明書）。填寫對(duì)象：正常死亡死于急診室者，由本院醫(yī)師填寫并簽字。，并應(yīng)注明診斷、轉(zhuǎn)院目的，轉(zhuǎn)院期限及轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后方能給予蓋章生效。，可開具診斷證明書。如醫(yī)療或搶救需要超長(zhǎng)使用，要有上級(jí)醫(yī)師簽字，并在處方上寫明病情。（2）處方格式要求：不可開具與本科無關(guān)的藥品，不得重復(fù)開藥。（4）所有處方一律復(fù)寫，處方三日內(nèi)有效。（9）急診觀察病案首頁格式和急診觀察病案格式：按照“急診觀察病案首頁”和“急診觀察病案”格式逐項(xiàng)填寫。遇有搶救病人，應(yīng)詳細(xì)做搶救記錄，包括病情變化過程，檢查項(xiàng)目和結(jié)果，搶救措施和用藥情況，搶救后的結(jié)果和轉(zhuǎn)歸。（5）對(duì)本院職工的就診，同樣本著對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神內(nèi)，完整書寫病歷，按“公療”規(guī)定開雙處方。由科主任主持，急診科全體醫(yī)護(hù)人員參加。遇重大搶救，群傷搶救時(shí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士要及時(shí)組織人力參加搶救工作，及時(shí)上報(bào)門診辦，院領(lǐng)導(dǎo)，確保搶救工作忙而不亂，急中有穩(wěn)。如有分歧，可由兩科上級(jí)醫(yī)師決定。(6) 患者化驗(yàn)單丟失，各級(jí)各類人員應(yīng)主動(dòng)協(xié)助尋找。檢驗(yàn)報(bào)告單管理制度檢驗(yàn)報(bào)告單是醫(yī)療行為中重要的醫(yī)療文書，各級(jí)各類人員對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的管理應(yīng)嚴(yán)格規(guī)章制度、責(zé)任到人。對(duì)危重癥負(fù)責(zé)護(hù)送。（6）會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)師及主治醫(yī)師，應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要及有關(guān)資料。早9時(shí)至11時(shí)，為我院窗口高峰，所有門診服務(wù)窗口必須全部開放。否則由此引起的糾紛由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)全部責(zé)任。關(guān)于門診掛號(hào)問題的幾個(gè)規(guī)定掛號(hào)是患者到醫(yī)院就診的必辦手續(xù)。藥房若認(rèn)為藥品無質(zhì)量問題，可退藥。（1）各級(jí)人員若發(fā)現(xiàn)處方或各種檢驗(yàn)單上的收費(fèi)章可疑，要立即報(bào)醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)處。各個(gè)體檢項(xiàng)目完成后到門診辦公室作結(jié)論、蓋章。（2）由醫(yī)務(wù)科審批后通知掛號(hào)室和申請(qǐng)科室開診的具體時(shí)間。（2）各科在門診舉行義診或咨詢活動(dòng)必須提前一周向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。 （9）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期向出專家門診的離退休人員傳達(dá)院周會(huì)的精神、新的規(guī)章制度、新藥及新的檢查項(xiàng)目等。其醫(yī)療行為由其所在的科室負(fù)責(zé)，發(fā)生的醫(yī)療糾紛由醫(yī)務(wù)科協(xié)助科室解決。（12）嚴(yán)格保密制度，按照上報(bào)程序，任何個(gè)人無權(quán)公布疫情及越級(jí)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病中的流行性感冒、感染性腹瀉、急性出血性結(jié)膜炎多發(fā)、暴發(fā)疫情（在疾病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)同一單位或地址出現(xiàn)丙類傳染病5例以上）須立即電話逐級(jí)上報(bào)。（1）本規(guī)定報(bào)告和管理的傳染病分三類三十七種，其中甲類2種，乙類25種，丙類10種。門診轉(zhuǎn)科會(huì)診制度（1）門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。用消毒液擦拭平車、輪椅、桌面、椅面，保持干凈。遇有急危重病人必須請(qǐng)主管醫(yī)生陪同送入病房。病人送到病房前要主動(dòng)向病人及家屬介紹住院規(guī)則及探視制度。接診室人員職責(zé)（1）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。注射室內(nèi)操作臺(tái)（車）備有消毒濕毛巾，每人注射或抽血后，應(yīng)隨時(shí)擦手，做到一人一消毒。（9）注射抽血及各種治療，有記錄，有工作量統(tǒng)計(jì)。儀表端莊，衣帽整潔，佩帶胸牌，語言規(guī)范有禮貌，熱情接待每一位病人。（5）工作人員對(duì)對(duì)醫(yī)院及門診大樓布局熟知，對(duì)各?？瞥Ｒ姴?、各科專家主任、各科常見化驗(yàn)及檢查全面了解，對(duì)各種常見化驗(yàn)正常值，常見檢查報(bào)告判定結(jié)果做到熟知，以便病人詢問時(shí)能給以正確回答。要準(zhǔn)確填寫預(yù)約單，并給病人說清檢查、治療的時(shí)間、地點(diǎn)。（3）上崗時(shí)衣帽整潔，儀表端莊，佩帶胸牌，語言規(guī)范有禮貌。（2）凡有創(chuàng)性檢查或治療必須要有登記，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者姓名及術(shù)中出現(xiàn)的問題。門診蓋章處蓋章。（4）單純用于報(bào)銷的證明書由經(jīng)治醫(yī)生開具，只寫診斷，不寫任何建議。嚴(yán)重疾病可由主治醫(yī)師以上人員開具不超過四周的病假。門診證明書寫管理?xiàng)l例門診各類證明書是具有一定法律效應(yīng)的醫(yī)療文件。門診病歷管理規(guī)定門診病歷不僅是患者病情的記載文書，而且是重要的法律文件，因此要求各級(jí)醫(yī)生要認(rèn)真書寫、精心管理。只能補(bǔ)與其原來的處方相同的底方，如原來是白方的只能補(bǔ)白方，原來是綠方的只能補(bǔ)綠方等。各個(gè)自然項(xiàng)目要填全。③ 取藥的書寫要求：在病歷中必須寫明：診斷，取藥人是患者還是家屬，所取藥品名稱、劑量、包裝、服法。（3）進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生不能單獨(dú)值班。（8）遇到可疑人員要主動(dòng)盤查。醫(yī)務(wù)科主任總負(fù)責(zé)門診的全部安全工作。（5）各科主任和門診組長(zhǎng)有責(zé)任協(xié)助醫(yī)務(wù)科處理好本科醫(yī)務(wù)人員在工作中出現(xiàn)的問題。（2）?？崎T診及專病門診：由主治醫(yī)師出診。對(duì)各專科門診工作的要求門診目前仍實(shí)行由醫(yī)務(wù)科根據(jù)需要安排出診人次，各科派人出門診的方式工作。（2）門診各級(jí)人員要嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不許遲到、早退。（3）禁止在辦公室存放現(xiàn)金和貴重物品。（10）門診各班組每月自查一次防火、防盜等安全情況，并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)自查結(jié)果及存在的問題。（3）遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按時(shí)到崗，不脫崗，不串崗。（1）具有醫(yī)師資格的本院醫(yī)師有處方權(quán)。門診處方管理規(guī)定（1）門診處方有效期處方為開具當(dāng)天有效。掛失三日后處方丟失者可到醫(yī)務(wù)科辦理取藥手續(xù)。門診病歷手冊(cè)由患者本人保存。所有開具的證明書必須記載于病歷中，復(fù)寫，經(jīng)治醫(yī)生蓋章（進(jìn)修醫(yī)生開具的證明書必須要有上級(jí)醫(yī)生蓋章）。（2）醫(yī)療建議證明：如癲癇應(yīng)避免高空作業(yè)，乙肝應(yīng)避免從事飲食行業(yè)工作等。下列情況不能開具證明書：（1）不得開具非本科病人的診斷證明書；（2）未見到病人，只在門診取藥者，一律不開證明；（3）對(duì)要求休學(xué)者，只開診斷證明，不開休學(xué)的建議。到指定的科室掛號(hào)174。（4）各種檢查必須要有結(jié)果報(bào)告。保證無圍觀分診臺(tái)和醫(yī)生現(xiàn)象，無吸煙現(xiàn)象。咨詢臺(tái)、蓋章處工作人員職責(zé)（1）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，不遲到早退，不脫崗，不聊天，不會(huì)客。（8）每日清點(diǎn)咨詢處的所有物品，有記錄。（5）準(zhǔn)備必要的搶救物品（急救藥、氧氣袋等）以便隨急應(yīng)用。（12）抽血時(shí)做到使用一次性真空注射器，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，病人使用止血棉球及時(shí)回收和處理，防止交叉感染。③ 過敏性休克的判斷及搶救處理原則。上崗時(shí)衣帽整潔，儀表端莊，佩帶胸牌。整理好病歷資料和住院前的各種檢查報(bào)告，一起送入病房。對(duì)行動(dòng)不便，病情較重又需清潔者要協(xié)助擦浴，以免發(fā)生意外。門診意見反饋制度及時(shí)收集各方面對(duì)門診工作的意見是為了更好地改進(jìn)工作，為廣大群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（2）若病情需要轉(zhuǎn)科會(huì)診者，須由主治醫(yī)師以上人員決定。（3）責(zé)任疫情報(bào)告單位和報(bào)告人發(fā)現(xiàn)乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，按甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。（8）門、急診各科要準(zhǔn)備一定數(shù)量的加蓋醫(yī)院圖章的傳染病報(bào)告卡片備用。專家門診管理細(xì)則：（1）科行政主任每周必須出半天以上門診。確需停診者必須提前向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)；專家不能出診而病人的隨訪又不能中斷者，由科室派相應(yīng)職稱的醫(yī)生代替。關(guān)于外轉(zhuǎn)病人住院或檢查的規(guī)定原則上不允許向外院轉(zhuǎn)病人。（4）義診或咨詢活動(dòng)可免費(fèi)發(fā)放宣傳品，但不允許向病人收費(fèi)或出售藥品。（4）不允許各科未經(jīng)審批擅自開辦專病門診。（3）用原姓名的病歷及用原姓名所開的任何收費(fèi)單據(jù)、處方、檢驗(yàn)單等一概不改用現(xiàn)名。門診患者退藥的規(guī)定藥品為特殊商品，一般情況下藥房發(fā)出的藥品不予退藥。藥物劑量超過門診處方的規(guī)定者。不掛號(hào)的患者沒有權(quán)力要求醫(yī)生為其服務(wù)。②值班醫(yī)務(wù)人員突發(fā)疾病等情況(2) 門診工作：① 通、專病門診、若不能出診，本人于開診前及時(shí)通知本科門診組長(zhǎng)或科主任安排人員出診；② 專家門診，若不能出診，本人于開診前及時(shí)通知本科主任安排相應(yīng)職稱的人員出診。（2）重危