【正文】 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 火災(zāi)危險(xiǎn)性類別 □ 鋼 □砼 □硅 □洞穴 □地上 □ 地下 □半地下 □低溫 □ 常溫 ∕ ∕ 堆場(chǎng) 儲(chǔ)量 ∕ 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 ∕ 消防設(shè)施 類別 設(shè)置場(chǎng)所 類別 √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 除 住宅外其他部位 √ 消防供水系統(tǒng) √ 消防水池 √ 高位消防水箱 √ 室內(nèi)消火栓 √ 室外消火栓 √ 水泵接合器 √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 除住宅外其他部位 □ 水噴霧滅火系統(tǒng) ∕ □ 泡沫滅火 系統(tǒng) ∕ √ 消防電梯 √ 滅火器 √ 氣體滅火系統(tǒng) 發(fā)電機(jī)房 √ 疏散指示標(biāo)志 √ 消防應(yīng)急照明 □ 干粉滅火系統(tǒng) ∕ □其他： ∕ √ 防煙排煙設(shè)施 樓梯間 、走道 、地下車庫(kù) 工 程 簡(jiǎn) 要 說 明 該工程 位于 ⅹⅹ ，東邊是 ⅹⅹ ，南邊是 ⅹⅹ ，西邊是 ⅹⅹ ，北面是 ⅹⅹ ， 防火間距 為 ⅹ米。 五、表格中出現(xiàn)多個(gè)“□”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)打√。 二、提交材料的裝訂規(guī)格，應(yīng)當(dāng)按照 A4 紙的規(guī)格。 （ 施工單位印章） 年 月 日 三、工程監(jiān)理情況 該工程使用或者安裝消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料等情 況以及消防施工質(zhì)量符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、滿足消防設(shè)計(jì)文件要求。 六、“竣工 驗(yàn)收 情況 說明”中，設(shè)計(jì)單位應(yīng)對(duì)該工程是否符合經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核合格的消防設(shè)計(jì)文件的情況予以說明，并加蓋單位印章；施工單位應(yīng)對(duì)該工程消 防施工質(zhì)量是否符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否滿足消防設(shè)計(jì)文件要求，是否存在擅自改變消防設(shè)計(jì)、降低消防施工質(zhì)量以及使用不合格消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料及室內(nèi)裝修裝飾材料的行為等進(jìn)行說明，并加蓋單位印章；工程監(jiān)理單位應(yīng)對(duì)該工程使用或者安裝消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、室內(nèi)裝修裝飾材料等情況以及消防施工質(zhì)量是否符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、滿足消防設(shè)計(jì)文件要求等予以說明，并加蓋單位印章；建設(shè)單位應(yīng)對(duì)竣工驗(yàn)收合格情況予以說明，并加蓋單位印章。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印或復(fù)印。 申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)附下列材料： (1)建設(shè)工程消防驗(yàn)收合格或備案法律文書（出示原件，提交復(fù)印件）； (2)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者工商行政管理機(jī)關(guān)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書； (3)消防安全管理制度文件（加蓋單位公章并經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人簽名）； (4)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案文件（加蓋單位公章并經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人簽名）； (5)員工消防安全教育培訓(xùn)記錄（加蓋單位公章并經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人簽名） (6)自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書復(fù)印件； (7)對(duì)依法進(jìn)行建設(shè)工程消防竣工驗(yàn)收備案且沒有進(jìn)行備案抽查的 公眾聚集場(chǎng)所 ，還應(yīng)當(dāng)提交場(chǎng)所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖、消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件，以及裝修裝飾材料防火性能符 合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證。 辦理公眾聚集場(chǎng)所消防安全檢查手續(xù)的法定最長(zhǎng)時(shí)限為受理申請(qǐng)后 13個(gè)工作日。 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前 消防安全檢查申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（ 公 章） 市 網(wǎng)絡(luò)發(fā)展有限公司 申報(bào)時(shí)間： 2020年 5月11日 場(chǎng)所名稱 網(wǎng)吧 主要負(fù)責(zé)人 地 址 市 街 號(hào)麗景華庭 A幢二層 建筑結(jié)構(gòu) 鋼筋混凝土 場(chǎng)所面積 900㎡ 使用 層數(shù) 第 2層 聯(lián)系 人 聯(lián)系電話 場(chǎng)所性質(zhì) √ 公共娛樂場(chǎng)所 □賓館 □飯店 □商場(chǎng) □集貿(mào)市場(chǎng) □體育場(chǎng)館 □客運(yùn)車站候車室 □客運(yùn)碼頭候船廳 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □會(huì)堂 □其他 與其他單位共 用建筑 情況 名 稱 麗景華庭 A幢 建筑面積 28000㎡ 建筑層數(shù) 15層 建筑高度 55m 場(chǎng)所消防驗(yàn)收或備案 情 況 □消防驗(yàn)收合格 文 號(hào) ： √ 消防竣工驗(yàn)收備案 備案號(hào) ： 440000WSJ 000 □ 消防 驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施： √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng) □氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng) √ 室內(nèi)消火栓 √ 室外消火栓 □機(jī)械防煙設(shè)施 □機(jī)械排煙設(shè)施 □應(yīng)急廣播 √ 應(yīng)急照明 □消防電梯 √ 消防控制室 □其他 消防 設(shè)施 ： √ 安全出口 數(shù)量： 3個(gè) √ 滅火器 種類、型號(hào)和實(shí)有數(shù)量： 4kgABC干粉滅火器 60具 其他需要說明的情況： 附送材料： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 文化 部門 同意籌建的批準(zhǔn)文件 原件及復(fù)印件； 建設(shè)工程消防竣工驗(yàn)收備案法律文件 原件及 復(fù)印件； 室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖、消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件 ； 消防安全制度、滅火 和應(yīng)急疏散預(yù)案； 員工消防安全教育培訓(xùn)記錄和自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員資格證書復(fù)印件 。 “聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”欄必須填寫有效的聯(lián)系方式。 建設(shè)單位 中山市有限公司 聯(lián) 系 人 工程名稱 廠房 A、宿舍 A 聯(lián)系電話 工程地址 中山市 ⅹⅹ 鎮(zhèn)（區(qū)） ⅹ 路 ⅹ 號(hào) 使用性質(zhì) 加工車間、 員工 宿舍 《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》編號(hào) 山公消（建）字 [200 ] 號(hào) 時(shí) 間 20 10 單位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 中山市 ⅹⅹ 設(shè)計(jì)院有限公司 甲 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 施工單位 中山市 ⅹⅹ 有限公司 壹 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 監(jiān)理單位