【正文】 儲存物質名稱 火災危險性類別 □ 鋼 □砼 □硅 □洞穴 □地上 □ 地下 □半地下 □低溫 □ 常溫 ∕ ∕ 堆場 儲量 ∕ 儲存物質名稱 ∕ 消防設施 類別 設置場所 類別 √ 火災自動報警系統(tǒng) 除 住宅外其他部位 √ 消防供水系統(tǒng) √ 消防水池 √ 高位消防水箱 √ 室內消火栓 √ 室外消火栓 √ 水泵接合器 √ 自動噴水滅火系統(tǒng) 除住宅外其他部位 □ 水噴霧滅火系統(tǒng) ∕ □ 泡沫滅火 系統(tǒng) ∕ √ 消防電梯 √ 滅火器 √ 氣體滅火系統(tǒng) 發(fā)電機房 √ 疏散指示標志 √ 消防應急照明 □ 干粉滅火系統(tǒng) ∕ □其他： ∕ √ 防煙排煙設施 樓梯間 、走道 、地下車庫 工 程 簡 要 說 明 該工程 位于 ⅹⅹ ，東邊是 ⅹⅹ ，南邊是 ⅹⅹ ，西邊是 ⅹⅹ ，北面是 ⅹⅹ ， 防火間距 為 ⅹ米。 五、表格中出現多個“□”，表示有多個內容可供選擇，在選中內容前的“□”內打√。 二、提交材料的裝訂規(guī)格，應當按照 A4 紙的規(guī)格。 （ 施工單位印章） 年 月 日 三、工程監(jiān)理情況 該工程使用或者安裝消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料等情 況以及消防施工質量符合國家工程建設消防技術標準、滿足消防設計文件要求。 六、“竣工 驗收 情況 說明”中，設計單位應對該工程是否符合經消防設計審核合格的消防設計文件的情況予以說明，并加蓋單位印章；施工單位應對該工程消 防施工質量是否符合國家工程建設消防技術標準，是否滿足消防設計文件要求，是否存在擅自改變消防設計、降低消防施工質量以及使用不合格消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料及室內裝修裝飾材料的行為等進行說明，并加蓋單位印章；工程監(jiān)理單位應對該工程使用或者安裝消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料、室內裝修裝飾材料等情況以及消防施工質量是否符合國家工程建設消防技術標準、滿足消防設計文件要求等予以說明，并加蓋單位印章；建設單位應對竣工驗收合格情況予以說明，并加蓋單位印章。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印或復印。 申請表應當附下列材料： (1)建設工程消防驗收合格或備案法律文書（出示原件，提交復印件）； (2)營業(yè)執(zhí)照復印件或者工商行政管理機關出具的企業(yè)名稱預先核準通知書； (3)消防安全管理制度文件（加蓋單位公章并經單位主要負責人簽名）； (4)滅火和應急疏散預案文件（加蓋單位公章并經單位主要負責人簽名）； (5)員工消防安全教育培訓記錄（加蓋單位公章并經單位主要負責人簽名） (6)自動消防系統(tǒng)操作人員的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書復印件； (7)對依法進行建設工程消防竣工驗收備案且沒有進行備案抽查的 公眾聚集場所 ，還應當提交場所室內裝修消防設計施工圖、消防產品質量合格證明文件，以及裝修裝飾材料防火性能符 合消防技術標準的證明文件、出廠合格證。 辦理公眾聚集場所消防安全檢查手續(xù)的法定最長時限為受理申請后 13個工作日。 公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前 消防安全檢查申請表 申請單位（ 公 章） 市 網絡發(fā)展有限公司 申報時間： 2020年 5月11日 場所名稱 網吧 主要負責人 地 址 市 街 號麗景華庭 A幢二層 建筑結構 鋼筋混凝土 場所面積 900㎡ 使用 層數 第 2層 聯(lián)系 人 聯(lián)系電話 場所性質 √ 公共娛樂場所 □賓館 □飯店 □商場 □集貿市場 □體育場館 □客運車站候車室 □客運碼頭候船廳 □民用機場航站樓 □會堂 □其他 與其他單位共 用建筑 情況 名 稱 麗景華庭 A幢 建筑面積 28000㎡ 建筑層數 15層 建筑高度 55m 場所消防驗收或備案 情 況 □消防驗收合格 文 號 ： √ 消防竣工驗收備案 備案號 ： 440000WSJ 000 □ 消防 驗收備案抽查合格 現有消防設施： √ 火災自動報警系統(tǒng) √ 自動噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng) □氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng) √ 室內消火栓 √ 室外消火栓 □機械防煙設施 □機械排煙設施 □應急廣播 √ 應急照明 □消防電梯 √ 消防控制室 □其他 消防 設施 ： √ 安全出口 數量： 3個 √ 滅火器 種類、型號和實有數量： 4kgABC干粉滅火器 60具 其他需要說明的情況： 附送材料： 營業(yè)執(zhí)照復印件； 文化 部門 同意籌建的批準文件 原件及復印件； 建設工程消防竣工驗收備案法律文件 原件及 復印件； 室內裝修消防設計施工圖、消防產品質量合格證明文件 ； 消防安全制度、滅火 和應急疏散預案； 員工消防安全教育培訓記錄和自動消防系統(tǒng)操作人員資格證書復印件 。 “聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”欄必須填寫有效的聯(lián)系方式。 建設單位 中山市有限公司 聯(lián) 系 人 工程名稱 廠房 A、宿舍 A 聯(lián)系電話 工程地址 中山市 ⅹⅹ 鎮(zhèn)（區(qū)） ⅹ 路 ⅹ 號 使用性質 加工車間、 員工 宿舍 《建設工程消防設計審核意見書》編號 山公消（建）字 [200 ] 號 時 間 20 10 單位類別 單位名稱 資質等級 負責人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設計單位 中山市 ⅹⅹ 設計院有限公司 甲 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 施工單位 中山市 ⅹⅹ 有限公司 壹 ⅹⅹ ⅹⅹ ⅹⅹⅹⅹ 監(jiān)理單位