【正文】 如血液病、梅毒、糖尿病、肺結核等。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。鼻中隔成形術【適應證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠?！咀⒁馐马棥?僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。【禁忌證】未經治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。2防止骨面暴露。3下鼻甲向中線移位。2應全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內鏡檢查鼻腔，了解出血部位。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動脈結扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。（3）顯露篩前動脈和神經，絲線結扎。通過DSA栓塞頜內動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側面動脈，成功率達97%。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。4栓塞劑不能太小，以免導致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。5鼻腔異物鏡下探取?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。4術后保持頭部直立位。7外傷性視神經管骨折。2內鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術?！具m應證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引流者。4用0176。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術。5術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。2蝶竇真菌病?；?0176。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經保守治療無效者。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。內鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。④開放／切除后。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。2手術宜向內下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉?！咀⒁馐马棥渴中g中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。3勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。3先在0176。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。2全身麻醉或局部麻醉。術中的操作方法及程序，應根據(jù)手術適應證和目的來認真選擇。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。2術前充分收縮鼻腔黏膜。4嚴重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。3不明原因的嗅覺障礙。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2在頜內動脈的末梢進行栓塞。2先行頸內、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應血管。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法。1％利多卡因浸潤麻醉同側鼻根外側和眶內側皮膚?！具m應證】經反復前后鼻孔填塞及內科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血管出血兇猛者。6將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑?！具m應證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達到止血的目的。3鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。4電凝止血或填塞止血。下鼻甲部分切除術用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。然后將剝離子經軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側黏軟骨膜。【禁忌證】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。3復位后勿擠壓骨折處。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。先以直接喉鏡暴露聲門，再由喉鏡內導入支氣管鏡，當通過聲門到達第3~4氣管環(huán)時，撤出直接喉鏡，其余操作與上相同。繼續(xù)深入至隆突下3~5cm處，可見前壁相當于11～1點處有一水平嵴，嵴的前上和后下分別為右肺中葉和下葉支氣管開口。3體位受檢者仰臥，頭部伸出臺面前緣，并抬高后仰，使頭部高出臺面15cm左右，助手協(xié)助固定，保持口、咽、喉、氣管成一直線，當氣管鏡進入氣管后將頭降低到手術臺平面，進入右支氣管時頭向左平移，進入左支氣管時頭向右平移。9疑有氣管食管瘺者。氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法）【適應證】1氣管、支氣管異物。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口。（6）清理呼吸道、止血?？捎谇锌谏隙丝p合2針。（4）分離舌骨下肌群：分離、剪開皮下組織、頸闊肌后，直剪沿中線分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，沿中線拉鉤均勻用力將其向兩側牽拉。2氣管套管的選擇必須堅固耐用、表面光潔、管徑長度恰當，內外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內管無阻力。2各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外傷，胸腹部手術等。6做外耳道皮瓣，關閉術腔。4急性化膿性中耳炎。4術中局部應用耳毒性藥物或過度觸動聽骨有可能導致聽力下降或無提高與耳鳴。③分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。4修補方法(1)全翻內襯法①切口。4聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。4鼓膜切開。3鼓膜穿刺針不可刺入太深，以免傷及中耳腔內壁?！静僮鞣椒俺绦颉?1麻醉?！咀⒁馐马棥?擬成形耳位置標定，必須做到左右對稱，以眉弓、外眥、嘴角、發(fā)際等為參照點確定。（4）適度加壓包扎。2因全身疾病或體質異常不宜手術治療者。4避免張力過高和長時間壓迫損傷舌部神經、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。2患者仰臥，枕下墊薄枕，頭頸略前屈后仰，全身放松。支撐喉鏡下手術【適應證】1間接喉鏡或纖維喉鏡活檢不能確診者。2術者和患者對面而坐，或患者平臥，術者以左手持喉鏡遠端，右手握持喉鏡的操縱端，將遠端送入鼻腔（經鼻進路）或口腔（經口進路）。2須檢查聲門下區(qū)者。2術者和患者對面而坐，患者自行拉舌，術者以左手持間接喉鏡，右手持喉鉗。2后上型在腭咽弓處切開排膿。止血方法同“腺樣體切除器切除法”。（2）再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。3已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者。2用大號刀環(huán)還不能將整個扁桃體套進者，可分兩次擠切，先切下半，再切上半。12兩側扁桃體切除后，迅速將病人翻身俯臥，倒出口內血液，隨后囑坐起吐出口內殘余血液。左手壓腭舌弓時切不可一下一下地間斷猛壓，右手在收緊刀柄后不能有絲毫放松。5下端套入后即將刀柄移向左口角，同時將刀桿沿其長軸向逆時針方向約轉90176。【操作方法及程序】此種手術可選擇局部麻醉或全身麻醉，無麻手術應慎用。4切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截斷?！窘勺C】1急性炎癥時，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。 (2)鼻中隔骨性支架回置將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后回插入鼻中隔黏膜穿孔之間封閉穿孔。若沿鼻底鑿除鼻嵴極易導致較明顯的出血此時可用平鑿將兩側膨大的骨性嵴突鏟平矯正效果好避免可能的出血。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清潔消毒。 4鼻中隔結節(jié)性肥厚影響鼻功能者。明確竇口后用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大至能完成竇內病變清除為止。 4 蝶竇內異物。 4 通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變。 2 上頜竇真菌病。 4 上頜竇口可酌情擴大盡量保留中鼻甲。 【禁忌證】 原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底眶及其他鼻竇者。要求內鏡先進入鼻腔然后手術器械沿鏡桿進入視野。 8 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤?！咀⒁馐马棥?1 充分收縮麻醉輕柔操作保護黏膜。 5 鼻腔異物鏡下探取。 5 沖洗時如有阻力需輕輕變動針頭位置重新沖洗仍有阻力重新收縮中鼻道后再行沖洗若阻力仍大不可勉強沖洗。 【操作方法及程序】 1 血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。 6 將導尿管自鼻前孔拖出將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用紗卷固定結扎防止填塞物下滑?！具m應證】 前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 2 如患者狀況許可有條件應用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。 鼻 腔 填 塞 鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔壓迫出血點以達到止血的目的。 3 鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。 【操作方法及程序】 1 1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。 4 電凝止血或填塞止血。 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射下鼻甲部分切除術 用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜增加鼻通氣有效截面積。 【禁忌證】 下鼻甲骨性增大者。 ⑶鼻中隔須矯正者可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復位或在偏曲一側先填塞將鼻中隔壓向對側再填塞對側鼻腔必要時在鼻外加以固定。 如合并嚴重的顱腦外傷應首先處理顱腦外傷。 【禁忌證】 無特殊禁忌證。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲可先用鼻骨復位鉗的兩葉伸入兩側鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方挾住鼻中隔垂直向上移動鉗的兩葉脫位、偏曲之處即可恢復正常位置復位鉗向上已達鼻骨下后方時即按上述方法抬起鼻骨。 二、鼻甲電烙、微波熱消融 【適應證】 下鼻甲肥大以黏膜肥厚為主者。 4 鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。 3 內鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。 【禁忌證】 未經治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。 2 對合切口防止骨面裸露和延遲愈合。應防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤允許在修正手術時達到最佳療效。不少患者出血較猛烈觀察較困難。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程。 5 將預置的錐形油紗條上方的固定線栓于經口腔拖出的導尿管一端。 2 鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。 4 沖洗前務必回吸針管無血方可進行。 4 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進行活檢。 2 自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔到達鼻咽部觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。 7 外傷性視神經管骨折。 2 內鏡和手術器械同時通過鼻閾后鉗頭并不在視野中尋視中易損傷出血而影響手術。 3 外傷性紙樣板骨折。在咬除篩竇氣房時注意勿損傷篩竇頂壁前顱底、外壁紙樣板及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。 三、上頜竇手術 【適應證】 1 慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。 3 根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術即切除包括黏膜的骨質使上頜竇通過開窗與鼻腔相通中鼻道開窗或竇口擴大術者須先切除鉤突然后行中鼻道上頜竇口擴大術。 3 慢性蝶竇炎。內鏡先將中鼻甲向外側移位以方便尋找蝶竇開口正常開口位于后鼻孔上方1~15cm蝶竇前外側。 3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。 【操作方法及程序】 1術前準備 (1)體位仰臥位或半坐位。 (2)剝離用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下與中隔面平行剝離略向下外側用力將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離同時可起到暴露手術視野的作用。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。 (1)減張即在破損的黏膜周圍做切口并起