【正文】 406080100美羅培南 頭孢哌酮/舒巴坦 亞胺培南 哌拉西林 /三唑巴坦 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星 敏 感 率 (%) 汪復(fù) . 中國抗感染與化療雜志 . 2022； 8(1)： 19. 研究設(shè)計(jì)： 中國 9所教學(xué)醫(yī)院組成的 CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)， 2022年 1月 1日至 12月 31日共收集 33945株臨床分離株，其中革蘭陽性菌 10749株，革蘭陰性菌 23062株。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 感染性疾病科 劉 進(jìn) 碳青霉烯類抗生素 臨 床 應(yīng) 用 特 點(diǎn) 抗菌藥物發(fā)展通史 阻斷細(xì)胞壁合成 阻斷蛋白合成 阻斷核酸合成 β 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 萬古霉素 喹諾酮類 萘啶酮酸 四環(huán)素類 四環(huán)素類 鏈霉素類 紅霉素類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 磺胺類 糖肽類 (抗 MRSA) 利奈唑胺 唑烷酮類 一、碳青霉烯藥物發(fā)展史 第一代 亞胺培南 /西司他?。?1987年） 泰 能 帕尼培南 /倍他米隆（ 1993年） 克貝寧 第二代 美洛培南（ 1995年） 美 平 厄他培南（ 2022年） 怡萬之 第三代 抗銅綠假單胞菌活性增強(qiáng) 比阿培南 抗 MRSA 口服劑型 1類 廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動(dòng)桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如 厄他培南 ） 2類 廣譜碳青霉烯類 ， 對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效， 尤適用于院內(nèi)感染（如 亞胺培南 、 帕尼培南 和 美羅培南 ) 3類 對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類 （ Doripenem，目前尚未上市） 碳青霉烯類抗生素的分類 * Shah PM amp。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法 (KirbyBauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn) (CLSI 2022版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。118:146155. Harbarth S et al. Am J Med 2022。123:16151624. 010203040506070死亡率% 010203040506070010203040506070活化的蛋白 C1 氫化可的松 2 適當(dāng)抗生素治療 3 否 是 31% 25% 63% 53% 63% 31% * 哪些患者能夠從中受益 ？ 具有 嚴(yán)重感染的危重病患者 ，如患下列感染的患者： ? 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP） ? 醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP） ? 血行性感染（特別是粒細(xì)胞減少或缺乏） ? 膿毒血癥 （ Sepsis） ? 重度社區(qū)獲得性肺炎 ? 腦膜炎 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 27: 1032 病理生理學(xué)或醫(yī)源性條件影響藥物的分布和代謝 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2022。118:146155. Luna CM et al. Chest 1997。 經(jīng)驗(yàn)治療 : ?晚發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎 ?懷疑為產(chǎn) ESBL 和 AmpC 酶的多藥耐藥的病原菌 ?近期住院或者近期住過療養(yǎng)院或近期接受過抗菌藥 物治療的患者 : ?存在多藥耐藥細(xì)菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)性 二線治療 : ?先前應(yīng)用頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌 藥物治療失敗 Kollef et al. Respir Care 2022。 2． 多重耐藥菌感染 的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時(shí)產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。162:505511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。 130。344:699709. 2. Annane D et al. JAMA 2022。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1998。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法 (KirbyBauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn) (CLSI 2022版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。 Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2022。 2022年中國 CHINET 4752株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率 5 4 . 36 1 . 7536 1 . 1 6 1 . 25 7 . 2020406080100美羅培南 頭孢哌酮/舒巴坦 亞胺培南 哌拉西林 /三唑巴坦 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星 敏 感 率 (%) 汪復(fù) . 中國抗感染與化療雜志 . 2022； 8(1)： 19. 研究設(shè)計(jì)： 中國 9所教學(xué)醫(yī)院組成的 CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)， 2022年 1月 1日至 12月 31日共收集 33945株臨床分離株，其中革蘭陽性菌 10749株，革蘭陰性菌 23062株。115:529535. Valles J et al. Chest 2022。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。42:176471 胸水 大量輸液 腹水 縱隔炎 水腫 術(shù)后引流 低蛋白血癥 藥物濫用 增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物 燒傷 孟憲民綜合征 白血病 低蛋白血癥 腎功能障礙 透析 增加 增加 減少 抗生素稀析或流失 考慮增加劑量 抗生素腎排泄加快 考慮增加劑量 抗生素腎排泄減少 考慮減少劑量 危重病人 細(xì)胞外液改變 腎臟清除率 延遲治療也是不適當(dāng)治療 單中心 VAP研究結(jié)果： 在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后 ATB=抗生素 。111:676685. 4. 考慮“降級(jí)”方案時(shí)的一般原則 ? 由廣譜改為窄普 ? 由聯(lián)合用藥改為單一用藥 ? 由每日多次給藥改為每日一次 ? 由靜脈給藥改為口服 ? 由昂貴改為價(jià)廉 ? …… ―降級(jí)” 換用抗生素時(shí)可選的藥物 ? 恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程 從傳統(tǒng)的 14~21d縮短至 7~10d，只要證明病原體不是 PA，而且具有良好治療反應(yīng)通?？股刂委? ? 如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長于 7天： ?發(fā)熱 38176。49:1530–1541 在新的治療方案中的應(yīng)用 碳青酶烯抗生素臨床應(yīng)用注意點(diǎn) ? 對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌耐藥； ? 對(duì)嚴(yán)重感染病菌不明時(shí)需要考慮到 MRSA 和真菌感染，則 需要與萬古霉素或其它糖肽類、抗真菌藥物合用； ? 廣譜抗菌活性，應(yīng)注意菌群失調(diào)及二重感染可能（真菌、 嗜麥芽、黃桿菌） ? 目前已有耐碳?xì)涿瓜┑拇竽c和肺克。 重癥感染抗生素用法策略 —— ? 全面覆蓋 ? 合理 劑量 ? 早期應(yīng)用 ? “ 降價(jià)”治療 ? 盡可能短療程 猛打早停 Hit hard and stop early Nikole Opinion in Infectio