【正文】 性心肌梗死、二尖瓣返流及乳頭肌撕裂、心肌缺血引發(fā)的頑固心律失常、在高危外科手術(shù)或 PICA手術(shù)前使用對(duì)患者心肌進(jìn)行保護(hù)、感染性休克、體外循環(huán)脫機(jī)困難、冠脈搭橋／換瓣手術(shù)或 PICA術(shù)中或術(shù)后發(fā)生意外的患者， 急性心肌梗死 (AMI)的并發(fā)癥：① 心源性休克；② 機(jī)械并發(fā)癥：15 室間隔穿孔，嚴(yán)重乳頭肌功能障礙。 第三節(jié) 操作方法及步驟 建立球囊反搏的方法： ① 經(jīng)皮穿刺按 Seldinger法，選股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯的一側(cè)穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲及擴(kuò)張器，保留 F12外鞘管，插人氣囊導(dǎo)管，插管前抽盡氣囊內(nèi)氣體，浸濕氣囊導(dǎo)管。把人造血管的游離端自右側(cè)第 3肋間作一小切口引出。 撤離 IABP的參考指征① 射血分?jǐn)?shù) 3L／ ㎡ /min，② 平均動(dòng)脈壓 70mmHg，③ 多巴胺 5 ug／ (min 16 IABP機(jī)器，檢查氦氣壓力。 ，選擇最可靠的觸發(fā)模式。 15. 協(xié)助拔管： ①根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輔助比例，逐漸撤機(jī)。 17 第四節(jié) 注意事項(xiàng) 1. 使用 IABP病人建議使用內(nèi)置換能器，有兩套心 電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。故嚴(yán)格無菌操作及預(yù)防性應(yīng)用抗生素非常必要。 18 監(jiān)測(cè)心率， 1次／ 15 min，平穩(wěn)后每 30 min測(cè) 1次；觀察心電圖變化，確保以 R波為主的ECG，注意心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂 。 凝血指標(biāo)的觀察反搏過程中需持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝，在應(yīng)用肝素抗凝治療過程中， q2h～q4h監(jiān)測(cè) ACT．使 ACT維持在 200～ 500s，保持激活的全血凝固時(shí)間為正常的 1． 5～ 2． 5倍。 第八章 體外心肺支持系統(tǒng)（ＥＢＳ） 第一節(jié) ECMO 循環(huán)途徑 ECMO的作用之一是將血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合再注入體內(nèi)。目前認(rèn)為在 ECMO治療中維持一定肺血流和肺動(dòng)脈壓力，有利于肺功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。 二、周圍靜脈－右室轉(zhuǎn)流 最早的方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈的近心端或右房，引出的血液經(jīng)氧合后從頸內(nèi)靜脈輸入。 現(xiàn)有氧合器能將靜脈血（ PvO2（ 40mmHg），SvO230%）氧合為動(dòng)脈血（ ～ （ 100～700mmHg）， SaO298～ 100%）， 每分鐘20 流量可達(dá) 1～ 6L。 ECMO治療期間，可保證充分氧供。其安全度高，效果好。 ２．可顯示水溫。晚期并發(fā)癥以腦缺血為最常見。 第四節(jié) 臨床監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、 PP、 T、 HR、 ABP、 CVP、 SPO2）。 監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解下肢供血，防止栓塞。 監(jiān)護(hù)措施為 ： 保護(hù)性隔離單間隔離監(jiān)護(hù) 。人工心臟起搏主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。對(duì)于埋藏式起搏器，其金屬外殼即起無關(guān)電極的作用。當(dāng)患者出現(xiàn)較快的自主心律或過早搏動(dòng)時(shí)，將導(dǎo)致起搏脈沖與自身心律的“競爭”，尤其是 VOO起搏時(shí)，若起搏脈沖發(fā)放在心室自身心律的易損期，則有可能引起快速室性心律失常而危及患者生命，現(xiàn)已少用。按預(yù)定起搏頻率，規(guī)則地發(fā)放電脈沖刺激心室或心房，引起心臟搏動(dòng)。前者的雙極有兩根相互間絕緣分隔的導(dǎo)線，其雙極均與心臟接觸，而頂端電極為負(fù)極，近端為正極。 第九章 心臟起搏 第一節(jié) 概念與命名 人工心臟起搏是運(yùn)用人工脈沖電流刺激心臟，啟動(dòng)心搏。b、 出血時(shí)，評(píng)估出血量，找出出血原因及時(shí)補(bǔ)充血液損失 。 密切監(jiān)護(hù) ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)防意外。說明 ECMO對(duì)腦組織有一定的損傷，并有后遺癥。 并發(fā)癥 ECMO是一長時(shí)間的治療過程，它對(duì)機(jī)體生理和生化活動(dòng)有明顯的影響，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 加熱器： 大量的血流連續(xù)流經(jīng)體外管路時(shí)，會(huì)有大量的熱量流失，因此加熱血流。由于前后負(fù)荷改善，在沒有或較少的正性肌力藥物條件下，心肌獲得充分休息，能量儲(chǔ)備增加。膜肺在給空氣時(shí)就可達(dá)到正常肺氧合效果，還可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分別調(diào)節(jié) FiO2和 通氣量，以達(dá)到最佳的氣體交換。 此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排 除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液 周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭的患兒。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺的血液淤滯，增加了肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)性。 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡應(yīng)用 IABP的患者一般都使用呼吸機(jī)輔助呼吸，不能進(jìn)食者選用靜脈高營養(yǎng)，能進(jìn)食者鼓勵(lì)患者多吃營養(yǎng)豐富、平衡的食物。 (2)反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映了反搏療效和病情變化，動(dòng)脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。翻身時(shí) ， 翻身幅度不宜過大。有血栓形成時(shí)，取出氣囊導(dǎo)管中可見導(dǎo)管末端帶有血塊，可以用取栓導(dǎo)管取栓或應(yīng)用抗凝治療， 動(dòng)脈損傷： 插管過程造成的血管內(nèi)膜剝離可繼發(fā)血栓形成；其次是插管過程中氣囊頂端 造成動(dòng)脈穿孔；引起血管內(nèi)膜損傷可形成損傷部位的假性動(dòng)脈瘤 局部感染和出血： 均已少見。 16. 機(jī)器處理： ①關(guān)氦氣，關(guān)電源。 13. 檢查穿刺側(cè)足背動(dòng)脈。（降主動(dòng)脈距鎖骨下動(dòng)脈 2cm處）。拔出后壓迫股動(dòng)脈 3O分鐘，以免發(fā)生血腫。一般心率控制在 120次／ min以下時(shí)，均能獲得滿意的反搏圖型。調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)，不必松開結(jié)扎線，只要握住滌綸管推動(dòng)導(dǎo)管即可。 應(yīng)用指征： (1) CI2L/㎡ /min； (2) 平均動(dòng)脈壓 50mmHg； (3) 聯(lián)合使用兩種以上的升壓藥，而多巴胺劑量 20ug／ kg在心室收縮期球囊排氣，以減少心室射血阻力，降低心臟負(fù)荷及耗氧量。如 3次讀數(shù)變化太大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)至 56次，刪除不需要的數(shù)值以取得較準(zhǔn)確的平均值，按“ Confirm”儲(chǔ)存。心臟手術(shù)中如體溫低于 31℃ 時(shí)，則無法監(jiān)測(cè) CO。 第三節(jié) 操作方法 連續(xù)溫度稀釋法心排血量測(cè)定： 單次間斷注射溫度稀釋法 CO測(cè)定具有較好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，但會(huì)增加病人的容量負(fù)荷，在重癥病人，每小時(shí)注射 10ml 液體測(cè)量 CO，每天就增加 729ml容量，對(duì)嚴(yán)格限制容量的人是不適宜的，根據(jù) Fick原理，冷和熱均可作為指示劑，連續(xù)溫度稀釋法是根據(jù)血溫變化的原理來連續(xù)測(cè)定心排血量的。 11． 拔管的護(hù)理：拔管過程中也有并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如瓣膜損傷、心律失常、導(dǎo)管打結(jié)和出血，因此拔管時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，拔管后局部加壓止血，常規(guī)剪一端導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)。故鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)密切觀察胸部體征變化，必要時(shí)作 x光胸透以排除并發(fā)癥。 2． 感染：應(yīng)注意觀察局部皮膚有無紅腫。 2．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 皮膚插管處換藥 1次 /d，保持局部清潔、干燥、無菌。測(cè)量、記錄后應(yīng)立印放出球囊氣體，一般持續(xù)充氣時(shí)間不能 5 min ，氣囊充氣最大量≤ 1． 5ml， 以防止球囊充氣過久過多而壓迫損傷肺小動(dòng) 脈，發(fā)生肺小動(dòng)脈破裂及肺栓塞等并發(fā)癥。若監(jiān)護(hù)儀上肺動(dòng)脈壓力波形消失而持續(xù)出現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓波形，則說明導(dǎo)管移位入小的肺動(dòng)脈分支并嵌入其中，應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置，因?yàn)閷?dǎo)管長時(shí)間壓迫可致肺梗塞和肺出血。經(jīng)鎖骨下靜脈途徑則沒有這些問題，而且管道同定也較經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑方便、穩(wěn)妥、便于護(hù)理 。 相對(duì)禁忌癥 1）全身出血性疾病尚未控制 2）惡性室性心律失常尚未控制 3）原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或 PR間期延長 4）急性或亞急性心內(nèi)膜炎 5）活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心肌炎 6）近期有體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞 絕對(duì)禁忌癥 導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。 （ 4）密切觀察 術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)立即予以拔管。在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成 氣栓栓塞。 （ 3）動(dòng)脈內(nèi)置管時(shí)間長短也與血栓形成成正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)盡早予以拔除。常見于術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 嚴(yán)密監(jiān)視壓力數(shù)值與波形變化 （ 1）動(dòng)脈壓數(shù)值變化及其臨床意義：成人橈動(dòng)脈平均壓的正常值為 （ 80100mmHg），小兒在 80mmHg以上。固定好穿刺針，必要時(shí)用小夾板固定于手腕部。 前臂與手部常規(guī)備皮：備皮范圍約 2030cm2 ，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺處為 中心。 （二）置管方法 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)置管方法有經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺和直視下動(dòng)脈穿刺置管二種方法。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。 8． 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察 CVP曲線變化和 CVP的值。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。 3． 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 8． 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。 2． 應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。如果以此方向進(jìn)針已達(dá) 45cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。 4． 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。如果顯示“ TEST 100J FALLED”，則應(yīng)與設(shè)備科聯(lián)系。 9． 除顫與給藥的順序是：藥物 除顫 藥物 除顫。 第三節(jié) 監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1． 定時(shí)檢查除顫器性能，及時(shí)充電。 吸氧 1020min。 打開除顫器開關(guān)， 關(guān)閉同步鍵（ Sync），將開關(guān)置于“ Paddle”。 2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：利多卡因治療無效或伴休克、肺水腫或合并 AMI者，應(yīng)迅速同步電除顫，洋地黃中毒者忌行 。 3．心臟按壓必須持續(xù)進(jìn)行，不能停頓〔但可換人操作〕，直至心跳呼吸恢復(fù)，心臟按壓的同時(shí)做好插管，除顫的準(zhǔn)備。 3．打開呼吸道 （ AAirway） 壓額抬頦法（左手肘關(guān)節(jié)著地，左手掌根部，緊貼前額向下按壓，右手食、中指 將下頦上抬） 4．清除口腔分泌物，取出移動(dòng)的假牙。 第二階段 后期復(fù)蘇 (Advanced Life Support， ALS) 目的在于促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)和正常血壓，力爭 8分鐘內(nèi)開始。 2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸 及 。 （前 兩項(xiàng)主要標(biāo)志 出現(xiàn) 即可判定為心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。 第三階段 復(fù)蘇后治療 (Postresuscitation treatment， PRT)是心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療，對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。 深度：成人 45公分（約胸廓前后徑 1/31/2）。 這時(shí)候的處置 ?再次打開呼吸道。 ：一年內(nèi)慢性房撲藥物治療效果差，可選用同步電復(fù)律 。 選擇合適電量，成人單相 300J，雙向 150J，兒童選擇 2J／ Kg。 檢查同步功能，充電到預(yù)定的除顫電能 。 4． 放電時(shí)清理現(xiàn)場，囑周圍搶救人員遠(yuǎn)離病床及病人。 3． 握住電極板手柄，按心前區(qū)電擊鈕，除顫儀應(yīng)不放電。 3． 按下 CHARGE鍵，儀器進(jìn)入自檢模式。 二、操作方法（ 鎖骨下靜脈穿刺） （ 1）嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。 （ 4） 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 5． 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者 應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。 第二節(jié) 中心靜脈壓（ CVP）的測(cè)定 一、概念及臨床意義 中心靜脈壓（ central venous pressure， CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 二、適應(yīng)癥 1． 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全。 2． 確定管道通暢： ①回血好。 3． 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng) CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 2． 神 經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。其主要作用是： 1） 可連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，并將其數(shù)值及波形實(shí)時(shí)顯示在監(jiān)護(hù)儀熒光屏上，及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者血壓的動(dòng)態(tài)變化，有助于判斷體內(nèi)血容量、心肌收縮力、外周血管阻力以及有無心包填塞等病情變化，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療； 2）所測(cè)得的血 壓數(shù)值較之袖帶式間接測(cè)壓精確，尤其是在用聽診器聽不清楚血壓數(shù)值時(shí)，仍可反映出血壓的水平；3）通過動(dòng)脈置管采集血標(biāo)本，避免頻繁動(dòng)脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷。動(dòng)脈測(cè)壓裝置：包括監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器、連續(xù)沖洗器、袋裝肝素生理鹽水、生理鹽水中加肝素并置入壓力袋內(nèi)、連有延長管的三通、延長管等。在腕褶痕上方 1cm8 處摸清橈動(dòng)脈后用粗針頭穿透皮膚作一引針孔。 掌握正確的測(cè)壓方法 （ 1）使壓力傳感器內(nèi)充滿液體并排盡氣體；壓力傳感器的位置應(yīng)與橈動(dòng)脈測(cè)壓點(diǎn)在同一水平線上。 矮小、低平波形：壓力波形變小，升支向上沖擊緩慢，峰波拉長。 BP 2 23一。 （ 2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎， 30分鐘 后予以解除。