【正文】 ，須按情節(jié)輕重給予處理。當(dāng)班護(hù)士網(wǎng)上填報(bào)護(hù)理安全隱患上報(bào)表， 24 小時(shí)內(nèi)由護(hù)士長評(píng)估簽名后及時(shí)上傳護(hù)理部。 ②附加條件：高齡 (≥ 70 歲 )、白蛋白 30g/ L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。 4 ．護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案 ，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 2 、 密切觀察患者的病情變化，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。 跌倒高危病人下床活動(dòng)應(yīng)佩戴“防跌倒”標(biāo)識(shí)。如扭傷、大或深的撕裂傷等。對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適 當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。 （四）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者 ， 應(yīng)加床檔 ， 并有家屬陪伴，教會(huì)病人及陪護(hù)正確使用床檔的方法。 4 ，對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施約 束，防止墜床，保證患者安全。 （五）救治群體傷病人應(yīng)由急診科負(fù)責(zé)佩戴腕帶，其余情況根據(jù)病人病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。 在為患者進(jìn)行各種操作、 治療、護(hù)理、檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須認(rèn)真核對(duì)患者身份，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 4 ．及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。 三、要及時(shí)、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間，因搶救危重患者而不能及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。 對(duì)于搶救任務(wù)重，搶救車使用頻次較多的護(hù)理單元，采用“每日交接”的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長每周檢查一次搶救 車的管理落實(shí)情況，并做好記錄。 每天由專人檢查搶救車封閉情況，一次性封條處于完好狀體，并記錄簽名。 四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。 6 ．當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)為患者實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 （五）患者做各種化驗(yàn)、檢查前后均應(yīng) 介紹化驗(yàn)及檢查的注意事 項(xiàng)，操作過程。 二、由主管醫(yī)師、護(hù)士長根據(jù)病情決定病人是否需要留陪護(hù)。 八、不得私自將患者帶離至院外。 七、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只允許攜帶病歷摘要，如有特殊需要攜帶病歷者，經(jīng)主管醫(yī)生同意后按規(guī)定復(fù)印病歷。 六、需要冷藏的藥品 (如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等 )要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。 （二）病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹有關(guān)被服管理制度，以取得病人的協(xié)作。 66 文件編號(hào) JSKHLZD44 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度 一、各種常用儀器、設(shè)備和搶救物品，建 立賬目、定點(diǎn)放置、專人管理，定期檢查搶救物品有效期，做好交接記錄。 （三）將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，提出意見或建議，進(jìn)一步修訂。 二、 護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊(cè)，具備專業(yè)護(hù)理能力，方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。 三、變更程序： （一）對(duì)現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 （三）精密、光電儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)該經(jīng)常保持儀器清潔、干燥。 （六）護(hù)士長調(diào)動(dòng)時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。 五、高濃度電解質(zhì)、化療藥物設(shè)專用存放區(qū)域，有醒目標(biāo)識(shí)。 四、搶救藥品必須放 置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，專人管理、定期檢查，保證隨時(shí)急用。 六、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語言表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)使用正確。 七、陪伴探視人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。重癥監(jiān)護(hù)室探視時(shí)間：夏季： 5:005:30，冬季： 4:305:00。 （三）患者住院期間根據(jù)其疾病治療進(jìn)展變化情況，適時(shí)進(jìn)行 健康教育指導(dǎo)。 4 ．及時(shí)觀察用藥及輸液局部情況，認(rèn)真觀察、詢問有無不良反應(yīng)及不適主訴；對(duì)于有刺激性的藥物及特殊藥物，應(yīng)在認(rèn)真閱讀使用說明后按要求使用，并加強(qiáng)對(duì)輸液部位的檢查。 二、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者合作。 搶救車必須經(jīng)清點(diǎn)、檢查處于完好備用狀態(tài)方可進(jìn)行封車。 搶救車放里位置固定，不得隨意變動(dòng)。所有參加人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 2 ．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 （二）當(dāng)患者意識(shí)不清，操作時(shí)讓患者家屬報(bào)患者姓名，查床頭牌、手腕帶與各執(zhí)行單核對(duì)。 （二）腕帶填寫完畢進(jìn)行佩戴時(shí)必須 2 人到床邊核對(duì) （三）護(hù)理人員對(duì)病人執(zhí)行各項(xiàng)處置操作前、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程、手術(shù)前必須核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。 2 ．為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況。 （二）病區(qū)開水間，走廊，廁所內(nèi)設(shè)有明確的防跌倒安全警示及扶手等，高?；颊叽差^設(shè)有防墜床跌倒標(biāo)識(shí)，做好病人及家屬安全宣教，與病人簽訂安全協(xié)議書。 二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。 五 、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。 2 ．對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義和不良后果。申報(bào)難免壓瘡條件：以下基本條件 +附加條件中的兩項(xiàng)。根據(jù) Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)分，記錄在入院評(píng)估單上。 五、護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。 四、在床旁為患者及家屬介紹接收護(hù)士，如實(shí)填寫轉(zhuǎn)科交接 記錄單，交接雙方根據(jù)記錄單內(nèi)容，共同評(píng)估、查對(duì)患者的姓名、診斷、住院號(hào)、轉(zhuǎn)科時(shí)間、病歷完整情況；確認(rèn)導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等；輸液通道：如當(dāng)時(shí)輸液，與接收護(hù)士一起檢查是否通暢。 五、交班內(nèi)容 及要求： （一）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以 及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面護(hù)理交班報(bào)告。 34 文件編號(hào) JSKHLZD22 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理交接班制度 一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 （五）參加護(hù)理會(huì)診的人員由專科護(hù)士或由護(hù)士長選派主管護(hù)師職稱以上人員參加。 （六）會(huì)診資料的管理，護(hù)理會(huì)診單的原文放入病歷中，病區(qū)做好登記。 六、科室遇有護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題，涉及多學(xué)科護(hù)理業(yè)務(wù)，本科室難以解決，護(hù)士長提交護(hù)理部，由護(hù)理部組織全院護(hù)理會(huì)診。搶救用藥需保留用過的空安瓿 ，待搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可棄去。 臨時(shí)醫(yī)囑須由下一班護(hù)士執(zhí)行的， 應(yīng)向接班者交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）的各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。 四、三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) ： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 25 文件編號(hào) JSKHLZD16 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 分級(jí)護(hù)理制度 一、特級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （一）病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （七）送病人時(shí)與病房護(hù)士做好交接，并簽名。 （五）輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后執(zhí)行并簽名。 輸血中查時(shí)（床旁） 1 ．兩人攜帶輸血單和治療單到患者床旁，查看床頭卡， 核對(duì) 床號(hào)、姓名、血型（含 Rh 因子），確認(rèn)受血 者后方可輸血。 3 ．采血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單和患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)重新填寫 化驗(yàn)單和條形碼，禁止在錯(cuò)誤的化驗(yàn)單和錯(cuò)誤的條形碼上修改。 （三）擺藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。 （四）在緊急情況下?lián)尵炔∪藭r(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，并請(qǐng)醫(yī)師核對(duì)藥物，無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓶，經(jīng)二人核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)寫醫(yī)囑后再棄去。 病房藥品安全 1 ．病房所有藥品 指定專人管理，建立賬目定期檢查，班班交接。 患者安全 19 1 ．護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者病情及思想動(dòng)態(tài)，對(duì)不治之癥及精神病患者，加強(qiáng)心理治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患并采取積極有效防范措施。 3 ．加強(qiáng)安全管理及消防知識(shí)的宣傳，隨時(shí)查除不安全隱患，熟練掌握各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。避免噪音，工作人員做到走路輕、開關(guān)門輕、說話輕、操作輕。 3 ．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立帳目并指派專人管理，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接班。 二、對(duì)已進(jìn)入單病種質(zhì)量路徑的患者，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照護(hù)理臨床路徑要求執(zhí)行單病種護(hù)理工作流程，確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。 14 文件編號(hào) JSKHLLC11 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。 （二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識(shí)與技能： l 、院內(nèi)培訓(xùn) ( l ）參加專項(xiàng)技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時(shí)。 四、護(hù)理部定期組織全院護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、理論講座，以提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。 11 文件編號(hào) JSKHLZD08 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 冰箱管理制度 1 ．冰箱須專人管理，保持清潔。 三、病房毒麻藥品、精神類藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)加鎖專人保管，規(guī)定基數(shù)，有醒目標(biāo)識(shí)，班班交接做好記錄。 每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于 1 次。 三、辦公室護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。 二、病房值班護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急癥手術(shù)或重病人，立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。 四、科室護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)人員對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，認(rèn)真監(jiān)測(cè)并做好記錄。 3 文件編號(hào) JSKHLZD02 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 住院費(fèi)用一日清單制度 一、醫(yī)院堅(jiān)持實(shí)行住院病人費(fèi)用“一日清單”制度，增強(qiáng)醫(yī)院價(jià)格及收費(fèi)透明度，自覺接受病人和社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)根據(jù)考核給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。 四、制定優(yōu)質(zhì) 護(hù)理服務(wù)病房考核細(xì)則，定期考核，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)。 十、病房每月召開座談會(huì)，開展健康教育，發(fā)放滿意度調(diào)查表，征求意見，改進(jìn)病房工作。 三、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)成員認(rèn)真履行職責(zé)，深入科室督導(dǎo)工作，將存在問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)口頭或書面反饋，每月進(jìn)行抽項(xiàng)檢查，每季度進(jìn)行一次全面綜合檢查。 6 文件編號(hào) JSKHLZD05 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 入院工作制度 一、病人須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證，辦 理人院手續(xù)后方可進(jìn)入病區(qū)。包括：目前的病情、藥物的劑量、用法、作用、副作用、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)、活動(dòng)、復(fù)診時(shí)間及科室及主管醫(yī)師聯(lián)系電話等，如有需求及時(shí)聯(lián)系，征求病人對(duì)醫(yī)院的意見。 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。器械物品應(yīng)有一定基數(shù)，固定位置放置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，并須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 十、冰箱內(nèi)藥品需放置規(guī)范有標(biāo)識(shí)，不允許放置私人物品，定期檢查藥品有效期，定期清潔除霜。 三、培訓(xùn)及評(píng)估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。二、專項(xiàng)技術(shù)操作準(zhǔn)人條件： （一）護(hù)師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥ 2 年的注冊(cè)護(hù)士。 護(hù)理部對(duì)護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作者實(shí)行動(dòng)態(tài)