【正文】 /中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責項目的組織實施，要制定具體的實施方案，加強相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進行監(jiān)督檢查，對項目執(zhí)行情況進行檢查評估。五、資金安排（一）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排。（四）考核指標=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。主食：根?jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。陜西省2011年重性精神疾病患者管理服務(wù)項目實施方案一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責項目的組織實施，要制定具體的實施方案，加強相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進行監(jiān)督檢查，對項目執(zhí)行情況進行檢查評估。（二）縣（區(qū)）財政局要及時、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務(wù)項目經(jīng)費，不得因經(jīng)費問題延誤工作進度。=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。10．經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。自知力缺失：患者否認自己有病。8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。四、服務(wù)流程五、組織實施（一）職責分工、督導(dǎo)與考核。為確保項目的順利實施，項目的組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。＝報告及時的病例數(shù)/報告?zhèn)魅静〔±龜?shù)100％。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)項目的督導(dǎo)、日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評工作。、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要做好相關(guān)服務(wù)記錄，《傳染病報告卡》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》應(yīng)至少保留3年。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關(guān)知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時內(nèi)報告。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。7．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。（四）考核指標=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。五、資金安排（一）重性精神疾病患者管理服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排。三、服務(wù)流程四、組織實施（一）職責分工、督導(dǎo)與考核。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。即“次／周，分鐘／次”。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。（二）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局對縣（區(qū)）每半年進行一次監(jiān)督指導(dǎo)，并對各縣（區(qū)）的考核結(jié)果進行抽查和復(fù)核。，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。三、服務(wù)流程四、組織實施（一）職責分工、督導(dǎo)與考核。（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。（二）縣（區(qū)）財政局要及時、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務(wù)項目經(jīng)費，不得因經(jīng)費問題延誤工作進度。、電話追蹤和家庭訪視等。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）?！?40mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。5．戶籍住址：若同家庭現(xiàn)住址，則在“同家庭現(xiàn)住址”前數(shù)字1上劃“√”，若不同，請具體填寫只填寫至鄉(xiāng)級。某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)種人數(shù)100%。七、項目監(jiān)督與評估全省將預(yù)防接種服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一部署，按照全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核辦法進行考核，尤其要將疫苗針對傳染病發(fā)病和消除麻疹工作相關(guān)內(nèi)容納入考核指標。同時，根據(jù)預(yù)防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時間和預(yù)約服務(wù)的時間，提供便利的接種服務(wù)。四、服務(wù)流程 五、組織實施（一）職責分工、督導(dǎo)和考核。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。未按照接種程序按時接種疫苗者，要在1月內(nèi)及時補種。一、項目目標 為適齡兒童和其他重點人群接種國家免疫規(guī)劃疫苗，預(yù)防和有效控制國家免疫規(guī)劃疫苗針對的傳染病發(fā)病，保護群眾健康。在部分市縣對重點人群接種出血熱疫苗。要制定具體的實施方案，加強相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進行監(jiān)督檢查，對項目執(zhí)行情況進行檢查評估。六、資金安排（一）預(yù)防接種服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費中列支。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和預(yù)防接種單位項目執(zhí)行情況的督導(dǎo)、日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評工作。附件2預(yù)防接種卡姓名 編號□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭現(xiàn)住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶籍地址：1同家庭地址 2 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 疫苗異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人：