【正文】 ___________________________________________________________________________。 3) 選擇性插管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應(yīng)供血組織、器官缺血、壞死。 （ 2）非血管介入性檢查 /治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況通過(guò)經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔送入特制的導(dǎo)管等介入器材，進(jìn)行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療操作的微創(chuàng)技術(shù)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。較小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)、上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血； ⑤ 皮下氣腫：是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。 ? 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 。 ? 我同意在檢查中 醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。 食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。 胃鏡檢查的禁忌證： （一）相對(duì)禁忌證： 心肺功能不全。 醫(yī)生簽名 簽名日 期 年 月 日 13 附件 7 胃鏡檢查知情同意書 市人民醫(yī)院 胃鏡檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生告知我目前診斷考慮為 ， 根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。 ，可能影響手術(shù)效果。 胸腔閉式引流術(shù)是指經(jīng)胸壁放置引流管將胸腔內(nèi)的積氣、積液排出以促進(jìn)肺復(fù)張和恢復(fù)，其末端連接水封瓶，主要適應(yīng)癥為大量閉合性氣胸、 張力性 氣胸 、血胸、血?dú)庑亍⒓毙阅撔?、肺及其他胸腔大手術(shù)后 ， 如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。 醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日 8 9 附件 5 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書 市人民醫(yī)院 自動(dòng)出 院或轉(zhuǎn)院告知書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，特此向 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人 告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果： 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的 治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。 但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng) 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)護(hù)人員陳述： 我已經(jīng)將 患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施 向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。 如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。 1 如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對(duì)您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。 1 為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。 您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手 術(shù)時(shí)，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。 您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過(guò)、藥物過(guò)敏史及其他有關(guān)詳情。 您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。11 入院須知 市人民醫(yī)院 入院須知 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 您好 ！首先歡迎您入住我院，感謝您對(duì)我院的信任和支持。 您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無(wú)關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。 1 為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。 1 請(qǐng)您愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院公共場(chǎng)所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請(qǐng)您不要干擾其他患者診療。 根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手 段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。我了解了患者病情危重，我 4 （ “不同意” ）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我 （ “同意”或“不同意” ）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。 6 附件 4 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 市人民醫(yī)院 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護(hù)人員陳述： 7 我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日 11 附件