【正文】 ker174。 5: 14281437 Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994。25:11541161 40 35 30 25 20 左心室 射血分?jǐn)?shù) (％ ) 標(biāo)準(zhǔn)治療 美托洛爾 基線 第一天 第一月 第三月 *** * MERITHF （ MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure) ? 入選 NYHAⅡ ~Ⅳ ， LVEF≤CHF3991例，倍他樂(lè)克組 1990例，安慰劑組 2022例，倍他樂(lè)克在 8周內(nèi)逐漸遞增至200mg/d，平均隨訪時(shí)間為 1年。 MI后老年患者的資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，甚至 80歲以上的老人也得益于 β 受體阻滯劑 ?糖尿病 ： CIBIS Ⅱ 的亞組分析，糖尿病患者從死亡率降低大約 20% ?腎衰 ： CIBIS Ⅱ 中的腎衰患者亞組分析，肌酐清除率 30ml/min患者的相對(duì)危險(xiǎn)下降 41%.肌酐清除率 ≥ 60ml/min患者的相對(duì)危險(xiǎn)下降 31% 特殊人群的 β 受體阻滯劑 治療？ ? 嚴(yán)重心衰 ： 在 MERITHF亞組分析中重度心衰組美托洛爾使總死亡率下降 39%；猝死下降 45%；心衰惡化死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 55%；心衰住院率下降45%，心功能改善。 在血壓偏低的患者 ， 需要調(diào)整其他降壓藥物如利尿劑和硝酸酯 ， 以便使用 BB。 如何處理失代償？ ? 如果 35D體重增加達(dá) 12kg立即利尿 。 ? 地高辛能減輕癥狀和 20%的住院率 。桓侯曰 “ 寡人無(wú)疾 ” 。 ?應(yīng)用 223。當(dāng)他住進(jìn)哈爾濱某醫(yī)院時(shí)，心衰不能平臥，經(jīng)常發(fā)生急性左心衰，難以控制，醫(yī)院建議做心臟移植。 ? 。遂將卡維地洛減到 ，同時(shí)服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥， 2個(gè)月時(shí) β受體阻滯劑卡維地洛增到每日 50毫克，其中多次發(fā)生胸悶、氣短、憋氣加重，均服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥得到穩(wěn)定。 3年來(lái)活動(dòng)后胸痛、氣短，不能平臥加重 5天住院?；颊邍?yán)重呼吸困難，呈端坐位呼吸，雙肺滿(mǎn)布干濕性羅音，呼吸困難的部分原因是由于高度肥胖誘發(fā)；轉(zhuǎn)入我院后持續(xù)夜間不能平臥、腹脹、下肢水腫，給予益恒（喹那普利） 10毫克日二次，雙氫克尿噻 50毫克日一次及速尿 20毫克日一次，血壓持續(xù)穩(wěn)定在 120140/70100mmHg,心率穩(wěn)定在 90100/分，病情改善，患者可以維持半臥位。右室右房明顯縮小到 3545mm， LVEF 上升到 , 短軸縮短率上升到 ； 8個(gè)月后左室舒張末徑 (LVEDD)已降至 50mm，左室收縮末徑（ LVESD）降至 36mm，左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ）升至 56%?；颊叱思毙孕牧λソ咄?，部分原因是由于高度肥胖并發(fā)呼吸功能不全；而大汗、四肢厥冷，可能部分原因是由于急性心力衰竭和血容量減低所致。患者的關(guān)鍵問(wèn)題是什么？關(guān)鍵問(wèn)題是食欲亢進(jìn)、高度肥胖，病情稍緩解即很能進(jìn)食。它是多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的叢集體，極易發(fā)生心腦血管疾病、中風(fēng)、腎功能不全和心力衰竭。心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)徑 79mm，收縮內(nèi)內(nèi)徑 68 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 25%。 5個(gè)月時(shí)心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng) 58mm，收縮內(nèi)經(jīng) 38 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 48%。 6個(gè)月時(shí)心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng) 58mm，收縮末內(nèi)經(jīng) 38 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 48%； 1年后心臟大小及心功能完全恢復(fù)正常。住院后血鉀 ,血尿素氮 ,肌酐 160mmol/L，血糖不高，尿蛋白++， 典型病例 6 ? 患者因長(zhǎng)期高血壓，已有高血壓腎損害。 典型病例 8 ? 入院后給予升陽(yáng)益氣、活血化淤中藥以及腸溶阿司匹林、阿樂(lè)、科素亞、螺內(nèi)酯、雙氫克尿塞。心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+I176。 2 D心臟超聲顯示， LVEDD降至 55mm， LVESD降至 46mm， LVEF升至 54％。右室右房明顯縮小到 3545mm，LVEF上升到 42%, FS上升到 21%； 8個(gè)月后 LVEDD已降至 58mm，左室收縮末徑（ LVESD）降至 40mm， LVEF升至 56%?；颊邍?yán)重呼吸困難，端坐位呼吸，雙肺滿(mǎn)布干濕性羅音，轉(zhuǎn)入我院后持續(xù)夜間不能平臥、腹脹、下肢水腫，給予益恒（喹那普利）、雙氫克尿噻及速尿，血壓持續(xù)穩(wěn)定在 120140/70100mmHg,心率穩(wěn)定在 90100/分，病情改善，患者可以維持半臥位。首先給予補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽(yáng)、活血化淤中藥黃芪、柴胡、黨參、麥冬、五味子、丹參、山藥、桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等，并給予患者西地蘭、速尿、雙氫克尿噻、 ACE抑制劑依那普利及螺內(nèi)酯，病情漸漸穩(wěn)定，并能平臥，兩肺羅音消失。遂將卡維地洛減到 ，同時(shí)并用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥， 2個(gè)月時(shí) β受體阻滯劑卡維地洛增到每日 50毫克，其中多次發(fā)生胸悶、氣短、憋氣加重，均服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽(yáng)中藥得到穩(wěn)定。 6分鐘步行試驗(yàn)達(dá)到 700米，身體健康，學(xué)習(xí)和生活完全恢復(fù)正常。同時(shí)，又因急性心肌梗死合并高血壓、糖尿病和重度肥胖并發(fā)呼吸功能不全和心力衰竭，這種患者實(shí)際臨床上并不少見(jiàn)。患者顯然因高度肥胖并發(fā)呼吸功能不全，因急性心肌梗死合并高血壓、糖尿病和高度肥胖并發(fā)心力衰竭，病情確屬?gòu)?fù)雜。于是給予硝酸甘油靜滴，劑量增至 1550μg／分，血壓降至 110/80 mmHg。住院一個(gè)月后體力增進(jìn)，再無(wú)心前區(qū)憋悶、氣短、呼吸困難發(fā)作，身體健康。高血壓最高達(dá)到 220/120mmHg,體重 101Kg,身高 165cm,BMI 37,為重度肥胖。舉例如下： ? 。開(kāi)始時(shí)試驗(yàn)給予 β受體阻滯劑倍他樂(lè)克 ，當(dāng)日出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣、紫紺、大汗、呼吸困難、不能平臥、周身濕冷、兩肺滿(mǎn)布干濕啰音。臨近畢業(yè)，家長(zhǎng)焦急萬(wàn)分，多方求醫(yī)問(wèn)藥，親戚在加拿大和武漢，國(guó)外和國(guó)內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)給予的答復(fù)是“心臟移植”。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)半年的治療，左室心尖部血栓消失，左室射血分?jǐn)?shù)達(dá) ，左心室已縮至 54mm，病人能一口氣從一樓爬到四五層樓，不氣短，沒(méi)有胸悶和心絞痛發(fā)作，健康狀況和心功能完全恢復(fù)正常。 ......后五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲乃逃去，桓侯遂死。上工即是良醫(yī)，良醫(yī)治病應(yīng)在病人未發(fā)病之前（未?。╊A(yù)防和治療。 ? 大多數(shù)患者 β受體阻滯劑和 ACEI可以合用 。使用有效藥物的有效劑量。 ? 心率低至 4550次 /分 ， 在起搏器輔助下滴定至病人可耐受的最大劑量 。86:886） COPERNICUS (Carvedilol prosective randomized cumulative survival trial) 臨床終點(diǎn) 治療益處 P 值 死亡或任何原因的住院率 24% ↓ 001 死亡或心血管原因的住院率 2 7% ↓ 001 死亡或心衰的住院率 31% ↓ 001 ?受體阻滯劑 應(yīng)用不充分 2022年德國(guó) CHF的 ?受體阻滯劑使用情況 接受 ?受體阻滯劑治療的 有 ?受體阻滯劑禁忌癥的 適合但沒(méi)用 ?受體阻滯劑治療的 10% 15% 75% 應(yīng)選擇什么樣的藥物？ 理想的 ?受體阻滯劑 應(yīng)該具有以下特征： 1. 每日一次 （ Betaloc ZOK) 2. 無(wú)嚴(yán)重的副作用 3. 無(wú)嚴(yán)重的低血壓 4. 腎衰的患者可耐受 其它因素需考慮藥物的依從性、副作用、禁忌癥和成本效益。 5: 14281437 14 12 10 8 6 4 2 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 累積猝死發(fā)生率(%) 美托洛爾 (9/154) 安慰劑 (21/147) 時(shí)間 (月 ) P 猝死率降低 59％ 倍他樂(lè)克 174。 56: 400413 Roberts R, et al. Circulation 1991。 人類(lèi)心臟腎上腺素能受體調(diào)節(jié)的生物學(xué)反應(yīng) 生物學(xué)反應(yīng) 介導(dǎo)的受體 心肌細(xì)胞生長(zhǎng) ?1 , ?2 , ?1 正性肌力作用 ?1 , ?2 , ?1 (微弱 ) 正性頻率作用 ?1 , ?2 心肌細(xì)胞毒性 ?1 , ?2 (?, ?1) 心肌細(xì)胞凋亡 ?1 陳修等主編心血管藥理學(xué)，第三版。 ?終末期難治性心衰的預(yù)后更差， 1年生存率低于 50%,可謂“斷腸人在天涯”。 ? 維持竇性心律 ， 保持房室順序傳導(dǎo) ， 保證心室舒張期充分的容量 . ? 對(duì)于肺淤血癥狀較明顯者 ， 可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷 ， 但不宜過(guò)度 ， 因過(guò)分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降 。 鑒別診斷 (續(xù)） ? 肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別：除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外 ， 非心源性肝硬化不會(huì)出頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 超聲心動(dòng)圖 ? 比 X線更準(zhǔn)確 ? 收縮功能（ LVEDD， LVEF) ? 舒張功能 (E/A－血流、組織多譜勒） 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 放射性核素檢查 ? 心腔大小 ? LVEF ? 舒張功能 (放射活性－時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 最 大 耗 氧 量 [VO2max, 單位 ml/(minkg)] .心功能正常時(shí) ， 此值應(yīng)＞ 20， 輕至中度心功能受損時(shí)為 1620， 中至重度時(shí)為 10－ 15， 極重?fù)p害時(shí)為 10。 ? 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 ? ． 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的應(yīng)有體征外 ， 慢性左心衰的病人一般均有心臟擴(kuò)大 （ 單純舒張性心衰除外 ） 、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律 。 左心衰的癥狀 左心衰的癥狀 (續(xù) 1） ? 、 咳痰 、 咯血：咳嗽 、 咳痰是肺胞和支氣管粘膜淤血所致 ， 開(kāi)始常于夜間發(fā)生 ， 坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕 ， 白色漿液性泡沫樣痰為其特點(diǎn) 。 其發(fā)病率與死亡率在國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì) 。 ? Ⅱ 級(jí)：心臟病患者的體力受到輕度的限制 ， 休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀 ， 但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏 、心悸 、 呼吸困難或心絞痛 。 ：高血壓導(dǎo)致的心室肌肥厚與原發(fā)性肥厚型心肌病 。 c. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制 ? ? －血管緊張素系統(tǒng)（ RAS）激活 ? (1).交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) ? 心衰患者血中去甲腎上腺素 （ NE）水平升高 → 作用于 beta1腎上腺素能受體 ， 心肌收縮力增加 → 心排量提高 （ 同時(shí)血管收縮 → 心臟后負(fù)荷增加 ， 心率增快 → 心肌耗氧量增加 。45:270–275. 3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: 一、定義： ? 心力衰竭 （ heart failure） :是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征 ， 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要 ， 器官 、 組織血液灌注不足 ，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和 （ 或 ） 體循環(huán)淤血的表現(xiàn) 。 充血性心力衰竭 ? 充血性心力衰竭 （ congestive heart failure): 心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和 （ 或 ） 體循環(huán)的被動(dòng)性充血 。 – 不利方面：促進(jìn)醛固酮分泌 ， 使水 、 鈉潴留 ，增加體液量及心臟前負(fù)荷 。 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是 心室重塑 。 休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀 ， 體力活動(dòng)后加重 。 – 端坐呼吸：肺淤血過(guò)重時(shí) ， 因平臥時(shí) ， 回心血量增加 ，膈肌上抬 ， 呼吸更為困難 ， 患者不能平臥 ， 而高枕臥位或端坐位時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn) 。 3. 乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。 單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾患疾所致 ， 也均有明顯的呼吸困難 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 ． 心影大小及外形 。 診斷和鑒別診斷 The “fivefinger” approach to cardiovascular diagnosis. Dr. W. Proctor Harvey 診斷 ? 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的 ? 首先 ， 應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷 。 但應(yīng)注意輕度運(yùn)動(dòng) 。 急性心力衰竭 ? 急性右心衰：即急性肺源性心臟病 ，主要為大塊肺梗死引起 。 典型臨床情況是病人需要長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)住院 ， 并需進(jìn)行強(qiáng)化內(nèi)科治療 ，這些病人代表心力衰竭的最嚴(yán)重階段 ，應(yīng)該考慮特殊的治療策略 ，