【正文】 趨勢(shì)，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。6．會(huì)診后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見(jiàn)，管床醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。3．會(huì)診進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或處長(zhǎng)委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員；（2）提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)做病情補(bǔ)充；（3）會(huì)診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體；（4）各位會(huì)診醫(yī)師回到會(huì)診室討論，提出各自的診治意見(jiàn)；（5）科室主任根據(jù)各位會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會(huì)診記錄；4．會(huì)診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字；（2）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查、治療或更改治療方案。（五）死亡病例討論：入院后死亡的病例討論。：符合條件通過(guò)全院討論可以解決問(wèn)題的病例。：每周組織1次，對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查，急危重癥及疑難病例討論率為100％。：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷存檔。 四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 輸血 ⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫停”，由手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。 ⑵制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 ⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱(chēng)、用法及用量。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。六、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，一般處方以三日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽字方可調(diào)配。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 （3）每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。 7．科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 12．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。33 / 33。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 2．書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。十七、藥劑師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。 十一、處方一般用鋼筆或水性筆書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。劃價(jià)、調(diào)配、發(fā)藥必須簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專(zhuān)人復(fù)核。 ⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”： ①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。 ⑵低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 ⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專(zhuān)人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。 七、手術(shù)室查對(duì)制度 手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥及所帶的病歷資料。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練。：①主持人簡(jiǎn)要介紹所要討論病例和參加人員；②所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報(bào)病歷；③按照所在科室、相關(guān)科室、其它科室、院領(lǐng)導(dǎo)的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言；④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。如涉及意外死亡或有爭(zhēng)議（含糾紛），應(yīng)即行討論。：符合條件涉及多專(zhuān)業(yè)病變，通過(guò)多科討論可以解決問(wèn)題的病例。（三）病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例的討論。（四）院際會(huì)診細(xì)則1．會(huì)診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾?。唬?）患者所在科室填寫(xiě)院外專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處及分管院長(zhǎng)；（4）醫(yī)務(wù)處與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處（部）電話聯(lián)系，發(fā)出邀請(qǐng)，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等資料，陳述會(huì)診目的。5．會(huì)診中（1）會(huì)診醫(yī)師到病房詢問(wèn)病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。5．會(huì)診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施；（3）及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案；（4）會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專(zhuān)人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。2．首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫(xiě)急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。四、科主任查房1．科主任行政管理性查房，每周1次。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1．查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開(kāi)展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。 4．休息日經(jīng)治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房5．夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示值班的聽(tīng)班醫(yī)師。三、白班聽(tīng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)聽(tīng)班，并負(fù)責(zé)院內(nèi)其它科室的會(huì)診。三、邊緣科室性疾病的處理無(wú)論急、危、重患者，還是慢性病患者，如經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)患者診治不清或難以判斷，導(dǎo)致收住院有問(wèn)題時(shí)，首診醫(yī)師不能推諉患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師出面解決，或由門(mén)診部決定歸屬。、危、重患者，首診科室醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診治，并根據(jù)病情需要請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。(7)手術(shù)室的清潔、消毒，按門(mén)診的《病區(qū)管理制度》進(jìn)行。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。(6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。診斷證明書(shū)一般交由患者本人帶回。(5)申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)不遲于下班前1小時(shí)，急癥會(huì)診及特殊情況會(huì)診隨時(shí)進(jìn)行。檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時(shí)可留觀察室觀察。(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，注明收費(fèi)類(lèi)別并應(yīng)簽署全名，方為有效。④每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷加填具體時(shí)間?！夺t(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況配置，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。(5)門(mén)診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。其工作程序見(jiàn)《門(mén)診患者接待管理制度》。二、適用范圍：門(mén)診部醫(yī)務(wù)人員診療工作過(guò)程控制。、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月檢查宣教工作一次。(3)靜脈班護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈注射，患者持注射單來(lái)到靜脈注射室，護(hù)士接到患者注射單妥善安排患者并與患者溝通配合治療，告知患者在注射過(guò)程中如感到有什么不舒服，請(qǐng)告訴當(dāng)班護(hù)士。(4)主動(dòng)向患者介紹醫(yī)院環(huán)境情況，耐心解答患者的咨詢。三、職責(zé)：。十一、門(mén)診處方一般保存一年。三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方。消毒隔離制度一、門(mén)診病人流量大、病情雜，在診療和候診過(guò)程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病房，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來(lái)科會(huì)診。五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。八、門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)寫(xiě)外購(gòu)藥品證明。急診患者的病休證明一般不得超過(guò)3天。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書(shū)面診治意見(jiàn)。五、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門(mén)診病歷，門(mén)診部定期檢查，每月評(píng)分一次，上報(bào)院長(zhǎng)，并送有關(guān)科室。每日檢查開(kāi)診情況。門(mén)診部工作制度在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門(mén)診全面管理工作。嚴(yán)守工作崗位。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門(mén)診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個(gè)半天。十二、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。嚴(yán)禁開(kāi)人情假條。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。四、門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚。會(huì)診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的門(mén)診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡(jiǎn)要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目的、要求等。三、每月應(yīng)安排1～2次門(mén)診疑難病例討論制度。二、要用鋼筆或圓珠筆（麻醉藥品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書(shū)寫(xiě)，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。十、第一類(lèi)精神藥物處方每次不得超過(guò)3日常用量，第二類(lèi)精神藥物處方不超過(guò)7日常用量。二