【正文】 趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。6．會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進行。3．會診進行（1）醫(yī)務(wù)處長或處長委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長做病情補充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；4．會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查、治療或更改治療方案。（五）死亡病例討論：入院后死亡的病例討論。：符合條件通過全院討論可以解決問題的病例。：每周組織1次，對該期間出院的病歷依次進行審查，急危重癥及疑難病例討論率為100％。：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷存檔。 四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 輸血 ⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。手術(shù)切皮前，實行“暫?！保墒中g(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。⑵送驗標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗單應(yīng)逐項填寫。 ⑵制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。六、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽字方可調(diào)配。病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 （3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。 7．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。 12．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。33 / 33。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 2．書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。十七、藥劑師應(yīng)定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。 十一、處方一般用鋼筆或水性筆書寫，使用藍黑或碳素墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。劃價、調(diào)配、發(fā)藥必須簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。 ⑶發(fā)藥時，實行“四查、一交代”： ①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。 ⑵低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 ⑻檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準(zhǔn)確性。各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。 七、手術(shù)室查對制度 手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥及所帶的病歷資料。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練。：①主持人簡要介紹所要討論病例和參加人員；②所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷；③按照所在科室、相關(guān)科室、其它科室、院領(lǐng)導(dǎo)的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言；④主持人對討論意見進行總結(jié)。如涉及意外死亡或有爭議（含糾紛），應(yīng)即行討論。：符合條件涉及多專業(yè)病變，通過多科討論可以解決問題的病例。（三）病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例的討論。（四）院際會診細則1．會診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設(shè)的學(xué)科范圍的疾?。唬?）患者所在科室填寫院外專家會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)處及分管院長；（4）醫(yī)務(wù)處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處（部）電話聯(lián)系，發(fā)出邀請，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。5．會診中（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充。5．會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。2．首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。四、科主任查房1．科主任行政管理性查房，每周1次。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1．查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。 4．休息日經(jīng)治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房5．夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問題時，應(yīng)及時請示值班的聽班醫(yī)師。三、白班聽班醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)聽班，并負(fù)責(zé)院內(nèi)其它科室的會診。三、邊緣科室性疾病的處理無論急、危、重患者，還是慢性病患者，如經(jīng)相關(guān)科室會診，對患者診治不清或難以判斷，導(dǎo)致收住院有問題時，首診醫(yī)師不能推諉患者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師出面解決，或由門診部決定歸屬。、危、重患者，首診科室醫(yī)師應(yīng)進行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診治，并根據(jù)病情需要請相關(guān)科室醫(yī)師會診。(7)手術(shù)室的清潔、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進行。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。(6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。診斷證明書一般交由患者本人帶回。(5)申請會診應(yīng)不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。檢查后給患者適當(dāng)休息和護理，必要時可留觀察室觀察。(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。④每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間?！夺t(yī)院護理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況配置，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。(5)門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。其工作程序見《門診患者接待管理制度》。二、適用范圍：門診部醫(yī)務(wù)人員診療工作過程控制。、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月檢查宣教工作一次。(3)靜脈班護士負(fù)責(zé)靜脈注射，患者持注射單來到靜脈注射室，護士接到患者注射單妥善安排患者并與患者溝通配合治療，告知患者在注射過程中如感到有什么不舒服，請告訴當(dāng)班護士。(4)主動向患者介紹醫(yī)院環(huán)境情況，耐心解答患者的咨詢。三、職責(zé)：。十一、門診處方一般保存一年。三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方。消毒隔離制度一、門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病房，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負(fù)責(zé)制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。八、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品證明。急診患者的病休證明一般不得超過3天。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。五、對患者要進行認(rèn)真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。每日檢查開診情況。門診部工作制度在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。嚴(yán)守工作崗位。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。嚴(yán)禁開人情假條。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。四、門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。會診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。三、每月應(yīng)安排1～2次門診疑難病例討論制度。二、要用鋼筆或圓珠筆（麻醉藥品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。十、第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，第二類精神藥物處方不超過7日常用量。二