【正文】 育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。，應(yīng)當(dāng)做詳細記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。5．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。３．診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。第三篇：門診日志登記管理制度門診日志登記管理制度門診部各診室要建立門診日志，詳細登記接診病人情況。第四篇：傳染病登記、報告管理制度傳染病登記、報告管理制度疫情管理、直報人員必須認真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》和其他相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)文件，嚴格按要求進行本院的疫情報告管理工作。傳報卡中，除規(guī)定的必填項外，還須填寫患者工作單位（學(xué)生填寫學(xué)校），如患者為流動人口，在備注欄中注明，醫(yī)生診斷日期須填寫到時（格式：年/月/日/時）。三、醫(yī)師在診治過程中發(fā)現(xiàn)傳染病患者時，應(yīng)立即填寫傳染病登記本和傳染病報告卡，要求填寫完整、準(zhǔn)確、及時，家庭住址要詳細，對于14歲以下的兒童，要填寫家長姓名，并按規(guī)定時間報告，不得漏報、遲報和瞞報。對因遲報、漏報、瞞報傳染病以及造成重大損失和惡劣影響者，依照《傳染病防治法》追究其法律責(zé)任。第五篇：門診日志住院病人登記管理制度門診日志、住院病人登記管理制度一、各門診及急診都要建立健全門診日志，對前來就診的病人逐一登記在門診日志上，不得漏登，住院部要建立住院病例登記本，對住院病例進行登記，不得漏登。網(wǎng)絡(luò)直報人員對收到的傳染病報告卡須進行錯項、漏項、邏輯錯誤等檢查，對有疑問的報告卡必須及時向填卡人核實。經(jīng)常核查所登記的門診日志，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、改正。３．發(fā)報告時查對科別、病房。２．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。六）病理科１．收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。4．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)囑制度，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。(二)處方書寫處方應(yīng)遵循《處方管理辦法》，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。五、首診醫(yī)生在診治過程中發(fā)現(xiàn)確診、病原攜帶者、疑似傳染病患者，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡，卡片填寫要求做到完整、準(zhǔn)確、及時，并按規(guī)定時間向預(yù)防保健科報告，不得漏報、遲報和瞞報。門診日志登記的質(zhì)量直接關(guān)系到傳染病疫情的調(diào)查、處理和控制。五、建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。消毒管理制度根據(jù)《消毒管理辦法》規(guī)定，制訂本制度。二、醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人（主要負責(zé)人）為防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故的發(fā)生的第一責(zé)任人，每年對本機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員，進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。三、對傳染病做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。三、門診登記對需上報的傳染病病例要做出明顯標(biāo)記，并按規(guī)定及時上報，疫情上報后，在門診登記相應(yīng)處加蓋“疫情已報”章。每月對全院進行一次疫情漏報檢查。培訓(xùn)時間：每年上半年、下半年各培訓(xùn)一次，新進人員8月培訓(xùn)。常規(guī)收卡上、下午各一次；常規(guī)錄卡應(yīng)在17點30分前完成；特殊情況立即錄入，不得延誤；（3）將“現(xiàn)住址國標(biāo)”下拉框逐級選至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，以避免紅卡的出現(xiàn)；如遇到現(xiàn)住地址不詳?shù)目ㄆ醋鳛槭袃?nèi)、省內(nèi)和省際流動人口處理：錄卡操作時，在“現(xiàn)住址國標(biāo)”欄逐級選中“不詳”，并在“現(xiàn)住詳細地址”欄填寫“不詳”或已獲得的內(nèi)容。個別病種的確認須由相關(guān)單位認可后方能上報：（1）脊髓灰質(zhì)炎，要由國家確認實驗室進行審核確認；（2）甲類傳染病及按甲類管理的傳染病(如傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等)，須由省級有確認權(quán)限的單位或?qū)嶒炇疫M行審核確認；（3)艾滋病，應(yīng)由省級有確認權(quán)限的單位或?qū)嶒炇疫M行審核確認。對肺結(jié)核病人應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行歸口治療，同時填寫傳染病報告卡和結(jié)核病人轉(zhuǎn)診三聯(lián)卡。預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染