【正文】 經(jīng)根型：此型最多，根性疼痛是本型最突出的表現(xiàn)，為尖銳性疼痛，似刀割、燒灼、放電感，疼痛的部位都在受累神經(jīng)根的分布區(qū)。受累上肢腱反射減弱或消失。有的病例可有后組顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽困難，甚至有復(fù)視、 Horner 征及交叉性偏癱。 【康復(fù)評(píng)定】 四肢深淺感覺(jué)評(píng)定； 四肢 及軀干肌肌力評(píng)定； 頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定； 痙攣評(píng)定； 疼痛評(píng)分； 功能評(píng)定量表：常用日本骨科學(xué)會(huì)脊髓型頸椎病功能評(píng)價(jià)。每日 1 次。 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 編號(hào)： gyqrmyysjnk2017022 修訂時(shí)間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準(zhǔn)者： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 執(zhí)行時(shí)間： 2017 年 2 月 23 整脊推拿治療 （ 1）基礎(chǔ)手法 ①患者取俯臥位，醫(yī)生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間 2 分鐘，以放松肌肉為主。以右側(cè)為例，醫(yī)生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側(cè)，囑患者頸部前屈 30176。若頭暈明顯者，則加點(diǎn)按百會(huì)、率谷、后溪，時(shí)間各 1分鐘。 15176。 【預(yù)后評(píng)估】 絕大部分頸椎病患者可以通過(guò)非手術(shù)療法取得較滿(mǎn)意的療效，但勞累后易復(fù)發(fā)。以后肩痛迅速加重，尤其夜間為甚，不敢患側(cè)臥位。 （ 4）心電圖。 (6) 其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、 刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線(xiàn)、封閉療法等。 【輔助檢查】 1．必需的檢查項(xiàng)目 （ 1）腰椎正側(cè)位、功能位、雙斜位 X 線(xiàn)片。 針灸療法 ①刺灸法 主穴：以壓痛點(diǎn)為主，夾脊、患側(cè)環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、昆侖?；颊咦陔p聯(lián)椅的前椅上，醫(yī)者坐在后椅 上，一手拇指觸偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握對(duì)側(cè)肩部，然后使患者前屈 600 900，同側(cè)屈 450，在拇指推擠棘突向?qū)?cè)外上方的同時(shí)，另一手向后上方旋轉(zhuǎn)，聽(tīng)到?咯 ?的一聲。 6．其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線(xiàn)、封閉療法等。 【預(yù)后評(píng)估】 經(jīng)上述正規(guī)治療后一般均有良好的效果。 （ 2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 ③中藥熱敷：具有溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛的作用。 ⑨西藥：止痛解痙藥物，芬必得、阿司匹林、消炎痛等可在疼痛較重時(shí)選用吲哚美辛 但不宜長(zhǎng)期服用。多數(shù)患者不能長(zhǎng)距離步行，但騎車(chē)遠(yuǎn)行無(wú)困難，當(dāng)咳嗽、排便等腹壓增加時(shí)，則誘發(fā)和加重坐神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)痛 大多數(shù)突出部位在 L45 和 L5S1 椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側(cè)，到小腿外側(cè)和足跟，足背部，是神經(jīng)性放射痛。隔日 1 次， 10 次為 1 個(gè)療程。 【治療方案】 ①消除致病原因，糾正不正確的工作習(xí)慣和體位等。慢性腰肌勞損的腰部長(zhǎng)期有酸沉隱痛之感。疼痛明顯者，可服用芬必得、英太青、扶他林片等藥物。 5. 牽引療法 采用骨盆牽引法，患者仰臥于病床，縛骨盆牽引帶，牽引重量可根據(jù)患者感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般在 20kg 左右，每日牽引 1 次，每次約 30 分鐘。最后術(shù)者用左手壓住腰部痛點(diǎn)用右手托住患側(cè)大腿，搖晃拔伸數(shù)次后，用力作反向扳動(dòng)。 【康復(fù)評(píng)定】 ； ； 椎活動(dòng)度的評(píng)定； ，日常生活能力評(píng)定、生活質(zhì)量的評(píng)定?？砂橛邢轮珷可嫱?，甚者不能站立。針灸療法 。 （ 2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。常涉及肩胛區(qū)、上臂或前臂。 2）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 甲鈷胺等。 2）聲療法 超聲波及超聲波藥物離子導(dǎo)入。 ③交感型：醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓郗門(mén)至內(nèi)關(guān)，反復(fù)施術(shù) 35 遍；隨后點(diǎn)按肝俞、腎俞。 ⑦醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣 35 遍（由內(nèi)向外），隨后沿左右上肢橈側(cè)做拿揉法；點(diǎn)按內(nèi)關(guān)穴，時(shí)間約 1 分鐘。 二、慢性期 患者急性期臥床休息 3～ 5 天，進(jìn)行上述治療，癥狀基本緩解后，進(jìn)入慢性期（緩解期）。 配合遠(yuǎn)端穴位，針灸止痛或遠(yuǎn)端穴位按摩止痛。 （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （ 3）胸片、心電圖； （ 4）頸椎正側(cè)伸屈位片、 CT 或 MRI。 椎動(dòng)脈型：本型的發(fā)病原因多為椎動(dòng)脈受壓和發(fā)生彎曲，或因椎動(dòng)脈本身粥樣硬化， 或椎神經(jīng)叢激惹使椎動(dòng)脈痙攣，以及頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)牽拉椎 動(dòng)脈時(shí)，均可致椎動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)腦干短暫性缺血的癥狀，如突然劇烈的眩暈、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、出汗、下肢軟弱無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等，常在短時(shí)間內(nèi)緩解?；紓?cè)上肢沉重?zé)o力，手的握力減小。主要由于頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤(pán)脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。 （ 1）急性期 控制炎癥、水腫，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓。 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 編號(hào)： gyqrmyysjnk2017022 修訂時(shí)間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準(zhǔn)者： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 執(zhí)行時(shí)間： 2017 年 2 月 19 2）肌力分級(jí) 0 級(jí) 相當(dāng)于正常肌力的 0%，囑患者用力使面部表情肌收縮，但檢查者看不到表情肌收縮，用手觸表情肌也無(wú)肌緊張感。部分患者病程遷延日久，可因癱瘓肌肉出現(xiàn)攣縮，口角反牽向患側(cè)，甚則出現(xiàn)面肌痙攣，形成“倒錯(cuò)”現(xiàn)象。 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 編號(hào)： gyqrmyysjnk2017022 修訂時(shí)間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準(zhǔn)者： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 執(zhí)行時(shí)間： 2017 年 2 月 17 (1)感覺(jué)訓(xùn)練：對(duì)感覺(jué)過(guò)敏者進(jìn)行脫敏訓(xùn)練，對(duì)感覺(jué)缺失者進(jìn)行感覺(jué)再教育與再訓(xùn)練； (2)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)存在 ADL 障礙者進(jìn)行 ADL 訓(xùn)練和家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練。 Tinel 征有兩種意義，一是可以幫助判 斷神經(jīng)損傷的部位；另外在神經(jīng)修復(fù)以后，或是神經(jīng)恢復(fù)的過(guò)程中，可以檢查神經(jīng)修復(fù)后的再生情況。臨床根據(jù)損傷程度的不同，常可分為：神經(jīng)失用、軸突斷裂、神經(jīng)斷裂、神經(jīng)根性撕脫傷四種類(lèi)型。 3. 恢復(fù)期康復(fù)：恢復(fù) 期指生命體征穩(wěn)定，骨折良好復(fù)位，康復(fù)原則為恢復(fù)殘存功能，預(yù)防各種并發(fā)癥，盡可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、墊上訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、矯形器的使用、 ADL 訓(xùn)練、功能性電刺激、心理治療等。 ②運(yùn)動(dòng)評(píng)分（ motor score， MS）評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。 五、反射活動(dòng)異常 休克期過(guò)后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過(guò)程，一般在36 周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動(dòng)。早期運(yùn)動(dòng)防止廢用綜合征，科學(xué)運(yùn)動(dòng)防止誤用綜合征。早期出現(xiàn)呼吸抑制和節(jié)律紊亂，則是后顱窩血腫的表現(xiàn)；體溫早期出現(xiàn)明顯升高，常是下丘腦或腦干損傷的癥狀，傷后立即或迅速出現(xiàn)的生命體征改變常是腦干損傷的征象。精神狀態(tài)的異常，實(shí)際上是意識(shí)改變的先導(dǎo)，傷員從抑制相轉(zhuǎn)為興奮相，或從興奮相轉(zhuǎn)為抑制相，都可通過(guò)意識(shí)狀態(tài)表現(xiàn)出來(lái)。后遺癥期指經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，患者運(yùn)動(dòng)功能無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的恢復(fù)，腦出血患者一般為正規(guī)治療一年后。 3．及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理 (不宜使用高滲糖治療 )，腎上腺皮質(zhì)激素宜在搶救腦疝時(shí)短期使用。 （ 4）運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊 不清。 主要措施有：維持性訓(xùn)練，利用殘余功能防功能退化；適時(shí)使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側(cè)代償問(wèn)題；重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。 ：心肌酶譜、血脂、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、 TCD、頭顱 、 MRI。 3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù) 24 小時(shí)以上，但可于 3 周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。動(dòng)脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。 （ 12）言語(yǔ)治療：失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙的治療。 ③提高患者的生存質(zhì)量：促進(jìn)患者在精神、心理和社會(huì)上的再適應(yīng)，重返社會(huì)，達(dá)到終提高患者的生存質(zhì)量。 （ 3）心理精神評(píng)定 多用漢密爾頓抑郁量表（ HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（ HAMA）或癥狀自評(píng)量表（ SCL90）。因此發(fā)病后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果好。 ②肌力：用徒手肌力檢查法；有條件也可以在等速練習(xí)器（如 Cybex 或 Biodex）上檢測(cè)。 主要為抑郁癥或焦慮癥。而損傷平面以上的反射受到破壞，大腦皮質(zhì)及小腦的平衡反射、調(diào)整反射能力減弱或消失，造成身體姿勢(shì)協(xié)調(diào)、控制、平衡功能異常，影響了正常功能活動(dòng)的進(jìn)行。 【臨床表現(xiàn)】 運(yùn)動(dòng)障礙 常見(jiàn)的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，主要特點(diǎn)為： （ 1）粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式 ①聯(lián)合反應(yīng) 是指偏癱時(shí)，即使受累側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)非受累側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及受累側(cè)而引起受累側(cè)肌肉的收縮。在偏癱的早期明顯，但在恢復(fù)中的后期逐漸減弱。 （ 4）平衡功能異常 腦卒中患者的腦功能損害，加上各種反射活動(dòng)異常、本體感覺(jué)障礙、視 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 編號(hào)： gyqrmyysjnk2017022 修訂時(shí)間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準(zhǔn)者： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 執(zhí)行時(shí)間： 2017 年 2 月 2 野缺損及肢體間協(xié)調(diào)控制能力的異常，平衡功能受到影響，表現(xiàn)出坐、立位不穩(wěn)，步行困難，影響了許多日常功能活動(dòng)的進(jìn)行，致使一些患者長(zhǎng)期臥床，妨礙進(jìn)一步康復(fù)。②假性延髓（球）麻痹：為雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。 ⑤整體運(yùn)動(dòng)功能：如 Brunnstrom 肢體功能恢復(fù)分期， FuglMeyer 運(yùn)動(dòng)功能 評(píng)定。 ①手功能恢復(fù)的預(yù)測(cè) 發(fā)病當(dāng)天或發(fā)病后 1 個(gè)月之內(nèi)，手指能完成較高屈伸運(yùn)動(dòng)，幾乎可以全部恢復(fù)或大部恢復(fù)為實(shí)用手；發(fā)病后 13 個(gè)月內(nèi)能完成，小部分恢復(fù)為實(shí)用手，多數(shù)為失用手；發(fā)病后 3 個(gè)月仍不能完成，全部為失用手。 神經(jīng)電生理檢查 皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 多采用經(jīng)顱電磁刺激測(cè)定運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 (motor evoked potentials) 了解錐體束的中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，作為 12 月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)。 ③循序漸進(jìn)：治療項(xiàng)目由少到多，治療時(shí)間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動(dòng)參與逐漸增多。 【預(yù)后】 本病經(jīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，能恢復(fù)一定的功能，但應(yīng)預(yù)防二次 發(fā)病 。腦梗死多數(shù)無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐、類(lèi)似腦出血，多為腦干梗死。多為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴低血壓時(shí) ，可分為：①皮質(zhì)前型；②皮質(zhì)后型；③皮質(zhì)下型。主要以預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害，為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。 【臨床表現(xiàn)】 （ 1） 頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。若病人出現(xiàn)深昏迷、高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預(yù)后較差。 5. 患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征 48 小時(shí)不再進(jìn)展即可康復(fù)。 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 編號(hào)： gyqrmyysjnk2017022 修訂時(shí)間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準(zhǔn)者： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 執(zhí)行時(shí)間： 2017 年 2 月 11 第 四 章 顱腦損傷 顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙。 頭部體征 著力點(diǎn)有巨大血腫者，應(yīng)疑有顱骨骨折，而在著力點(diǎn)以外出現(xiàn)腫脹，尤其在枕頂部著力，顳肌腹膜下腫脹常提示顳部有骨折，可能并發(fā)有硬膜外血腫；頸后肌肉腫脹，強(qiáng)迫頭位，耳后遲發(fā)性淤斑，常提示枕骨或顳骨巖部有骨折，應(yīng)注意后顱窩血腫。 2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息， 給予精神鼓勵(lì)，清除思想顧慮，對(duì)癥治療，觀(guān)察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。 【預(yù)后】 本病經(jīng)康復(fù)治療不僅能使患者得到最大程度的功能恢復(fù)，而且能夠降低顱腦損傷后的死亡率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并促進(jìn)患者積極參與社會(huì)生活，提高其生活質(zhì)量。脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。 六、膀胱功能異常 脊髓休克期為無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱 。 ⑤導(dǎo)尿評(píng)分（脊髓損傷診療方案 臨床驗(yàn)證 CRF 表提供）評(píng)定