【正文】 疊示近右冠脈的開口和近1/3段較好,如懷疑開口有病變,應(yīng)將導(dǎo)管盡量撤到開口處,不要越過狹窄進入正常的右冠脈段內(nèi)而遺漏開口狹窄的診斷,在注射造影劑時力量要大一點,使造影劑反流到主動脈內(nèi),顯示出開口,這對準備在開口處置入支架是很重要的。什么是有臨床意義的冠脈狹窄?50%的直徑狹窄和75%面積的狹窄通常認為可以引起在運動中的血流下降；85%的直徑狹窄可以引起休息時血流下降?，F(xiàn)在的數(shù)字血管造影機都有定量測量冠脈的程序。鈣化冠脈鈣化可在X線透視下觀察到,一般為沿血管行走的條狀影,其亮度和大小反映了鈣化的嚴重程度。冠脈畸形冠脈畸形的概念包括冠脈起源和分布異常,冠脈的支數(shù)異常,冠狀動靜脈瘺,%,多在冠脈造影時的偶然發(fā)現(xiàn)。如果左主干走行在室間隔內(nèi),或在主動脈后繞行都不會造成臨床問題?；颊叱０l(fā)生心絞痛、急性心肌梗死和心力衰竭,90%在嬰兒期死亡,極少在成年期發(fā)現(xiàn)?；蚴沁m當轉(zhuǎn)動導(dǎo)管使之對準缺如的血管,如LAD缺如應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動導(dǎo)管,如LCX缺如應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。但這些冠脈側(cè)支通常是關(guān)閉的,只有在冠狀動脈高度狹窄或閉塞時才會開放,并可發(fā)育到12mm。冠脈血栓冠脈血栓在冠脈造影上的表現(xiàn)分成兩大類,一類是雖有血栓但血管還是通的,在造影上主要表現(xiàn)為充盈缺損；另一類血栓很大以致完全阻塞了血管,在造影上表現(xiàn)為完全閉塞。造影未見冠脈明顯病變,左右冠脈共用一個開口。靜脈橋一般用于LCX和RCA的病變,這個患者沒有搭２個靜脈橋,而是用一個靜脈橋連續(xù)地吻合在LCX的鈍緣支和RCA的后降支上,稱之為序貫吻合法Y型靜脈吻合如有兩處病變需要搭橋,可以將靜脈橋的遠端從中心剪開,分別縫合,做成一Ｙ型的靜脈橋,分別吻合到LAD和對角支早期靜脈和動脈橋閉塞這是冠脈旁路手術(shù)后數(shù)小時的冠脈造影,可見左乳內(nèi)動脈不通。最簡單的莫過于根據(jù)病變的血管數(shù),這主要是從CASS的結(jié)果而來。Califf介紹了用危險記分的方法估計冠心病的危險性。Conley隨訪了一組左主干狹窄70%的患者,內(nèi)科治療1年的生存率為72%,但在第3年僅41%。近10余年快速發(fā)展起來的冠脈介入治療更是離不開冠脈造影的廣泛應(yīng)用,冠脈造影的經(jīng)驗和技術(shù)可謂是冠脈介入治療的基礎(chǔ)。非離子型造影劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為3個碘原子和1個苯環(huán),這個苯環(huán)不含電荷,因此在水溶液中呈1個電中性的顆粒,這樣1個分子同樣提供3個碘原子,但只有1個顆粒,而不是像第一代造影劑提供3個碘原子要附帶2個顆粒（正負離子）,于是滲透壓明顯下降。第一代造影劑含鈉量高,可誘發(fā)心室顫動。更嚴重的是,造影劑本身對腎的近曲小管細胞和一些血管內(nèi)皮細胞有直接損害。誘發(fā)因素包括血容量不足、心力衰竭、氮質(zhì)血癥、高齡,但如果沒有腎臟病史,上述因素不會誘發(fā)腎損害。急性腎功能衰竭多能恢復(fù),極少轉(zhuǎn)成慢性腎功能衰竭。有造影劑過敏史并不是冠脈造影的禁忌證,可以用腎上腺皮質(zhì)激素作術(shù)前準備,常規(guī)是在術(shù)前24小時開始服用強的松60mg,每6小時1次共3次。如果遇到狹窄在不同的角度有較大的不同應(yīng)考慮偏心狹窄的可能性,寧可相信最嚴重的狹窄也不輕易下正常的診斷。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺動脈局部并發(fā)癥（一）動脈閉塞作者在早年從事冠脈造影時曾經(jīng)遇到多例股動脈閉塞,表現(xiàn)為股動脈和足背動脈搏動消失,皮膚發(fā)涼、蒼白,一般沒有肢體疼痛,也不會因缺血而發(fā)生壞疽,但患者感患肢無力、發(fā)麻,可有間歇性跛行。一般不需要手術(shù)治療,快速補充液體或者輸血后血壓迅速恢復(fù),預(yù)后一般較好。（五）動脈夾層造成動脈夾層的原因較多,主要與術(shù)者經(jīng)驗不足有關(guān)。我們2例患者的主要癥狀是,第1例患者在豬尾導(dǎo)管退出后突然發(fā)生腰部和雙下肢麻木和劇烈疼痛,軀干和雙下肢皮膚出現(xiàn)紫色花紋,腳趾和腳跟皮膚發(fā)紫更明顯,但股動脈和脛后動脈搏動均存在,說明不是主要動脈栓塞。正像我們2例患者一樣,在導(dǎo)管操作時可能將動脈粥樣硬化物質(zhì)刮下。另外,在術(shù)前要對危險性有一定的估計。當造影導(dǎo)管深入到左主干內(nèi),管尖與左主干不同軸而是對著左主干壁,用力注射造影劑容易發(fā)生夾層,這時應(yīng)在后前位將導(dǎo)管稍微退出,使導(dǎo)管與主干同軸。作者的做法是,只要肯定為左主干狹窄,即使發(fā)生左室圖形也不再調(diào)整導(dǎo)管位置,很快做完LAO和RAO2個投照角度的造影后退出導(dǎo)管。如果單純造影的話，就不需用導(dǎo)引導(dǎo)管。導(dǎo)絲在術(shù)中基本是不會更換的（除非出現(xiàn)特殊情況，如通不過CTO病變需更換更硬的導(dǎo)絲等）。并不是導(dǎo)管到主動脈弓附近的時候?qū)Ыz縮會導(dǎo)管內(nèi)，而是導(dǎo)絲首先要到達主動脈竇底以后，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲到成功達竇底，然后回撤導(dǎo)絲，操縱導(dǎo)管掛冠脈。冠脈造影時順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端怎么轉(zhuǎn)經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，左冠造影結(jié)束，順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端就會轉(zhuǎn)向右冠方向，請問：導(dǎo)管頭端是劃著主動脈前壁還是后壁到右冠的呢？導(dǎo)管是劃著主動脈前壁順鐘向走的。比如說lad和lcx雙開口，如果看到了lcx后想看lad，那就是逆時針轉(zhuǎn)動；如果看到了lad后想看lcx，那就順時針轉(zhuǎn)動。具體到所討論的問題，導(dǎo)管從患者左方順時針旋轉(zhuǎn)，只能是首先經(jīng)過主動脈前壁到右冠口，這與動脈入路、著力點、主動脈迂曲走行等毫不相干，因為那些因素至多只能影響扭力的傳送而不可能改變扭力的方向。之所以會有這種疑惑，部分原因在于影像是三維立體結(jié)構(gòu)的二維反映，也就是影像只能反映上下左右，而不能反映前后位置的變化。，比如LAD需要增加主動支撐力，可考慮逆時針旋轉(zhuǎn)然后送入導(dǎo)管，可增加支撐力，操作要輕柔，且最好球囊在前。通常選用雙側(cè)股動脈，雙側(cè)橈動脈；或者一側(cè)橈動脈，一側(cè)股動脈。在將導(dǎo)引導(dǎo)管送達冠脈口的過程中，導(dǎo)絲是突出于導(dǎo)管23個cm的（導(dǎo)絲在前面，導(dǎo)管在后面），因為導(dǎo)絲相對柔軟，防止損傷血管壁；在導(dǎo)絲和導(dǎo)管到達主動脈弓附近時，導(dǎo)絲縮回導(dǎo)管內(nèi)（不露頭了），然后依靠導(dǎo)管的形狀和術(shù)者技巧將導(dǎo)管送達冠脈口（有時候還要深插）在這段過程中，導(dǎo)管是在前面，導(dǎo)絲在導(dǎo)管里面的。通常最常用的就是175CM， 的導(dǎo)絲，但是也有長度190CM，300CM 的導(dǎo)絲。再者，兩者的價格相差幾倍。如果出現(xiàn)左室壓力圖形,說明導(dǎo)管嵌頓；如果壓力波幅變小,說明導(dǎo)管尖頂住了冠脈壁,或是頂住了斑塊、血栓等物質(zhì)。很多醫(yī)生認為這主要是PTCA的并發(fā)癥,因為輸送球囊導(dǎo)管時有時需要將指引導(dǎo)管用力插入到左主干內(nèi)（deep seat）以加強支持。血栓栓塞并發(fā)癥重在預(yù)防。由于栓塞物質(zhì)很細小,不堵塞較大的動脈而是堵塞小動脈,但后果卻是很嚴重的,患者往往發(fā)生足趾壞疽,在西方有人稱之為“垃圾足”（trash foot）。最嚴重,也是最難治療的周圍動脈栓塞是粥樣硬化斑塊栓塞。假性動脈瘤主要見于冠脈介入治療后,因冠脈介入治療常用8F以上的動脈鞘,尤其是冠脈旋切術(shù)。腹膜后血腫的臨床征象兇險,在術(shù)后患者突然出現(xiàn)低血壓,伴腰部劇烈疼痛。LAD狹窄得以暴露比較小,一般不需要加頭或腳的投照角度。偏心性病變70%的狹窄是偏心性狹窄。造影劑過敏的治療并不困難,大多數(shù)患者對治療的反應(yīng)良好。在急性腎功能衰竭期,利尿劑和甘露醇已無顯著作用。如果肌酐水平明顯超過176umol/l,特別是造影劑總量超過100ｇ碘時,腎損害的發(fā)生率接近100%。但很快出現(xiàn)腎血管收縮,使腎血流量和腎過濾減少。造影劑的高滲性可吸引液體到血管內(nèi),使血容量增加,如果患者已有心功能不全,可誘發(fā)急性左心衰竭。也有報道,造影劑的過敏反應(yīng)與滲透壓也有很大關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn),無論病變血管數(shù)是多少,EF正?；颊叩纳媛示?5%以上。危險計分也有缺點,如危險計分給RCA只記２分,實際上RCA近端閉塞的嚴重性一點也不亞于LAD近端的病變。根據(jù)病變血管數(shù)估計冠心病的危險性過于簡單。到10年時,通暢的靜脈橋不足50%.就靜脈旁路而言,靜脈橋的壽命是一個很重要的問題。按常規(guī)方法找不到左右冠脈,主動脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈起源異常,不在冠狀竇內(nèi),而在冠狀竇之上。在老年患者可能表現(xiàn)為發(fā)作性的急性左心衰竭。3個冠脈均起自左或右冠狀竇,但均有分別的開口。冠脈造影時導(dǎo)管很容易選擇性地進入LAD或LCX,由于只能顯示其中一支血管,術(shù)者常誤認為LAD或LCX完全閉塞。動脈血從正常的冠脈流向心肌,然后從畸形的冠脈回流到肺動脈?？赡苡绊懝嘧⒌墓诿}畸形這些冠脈畸形的臨床意義多與冠脈的走行有關(guān)。PTCA后冠脈夾層的分類A型．局限性的線形透光區(qū)B型．與血管平行的條狀顯影C型．血管外的造影劑滯留D型．螺旋形的夾層E型．血管內(nèi)的充盈缺損F型．完全閉塞。但目測畢竟比較粗糙,計算機測量較為準確。隨著冠脈介入治療的快速發(fā)展,僅僅靠肉眼估計冠脈的直徑或狹窄程度是不夠的。狹窄的本意是用來代表病變的程度,但用狹窄的概念來代表冠脈病變是很粗糙的,首先所謂的正常血管并不一定沒有粥樣硬化病變,其次是如果粥樣硬化很廣泛累及到全程血管,則無狹窄可言。右冠脈的投照角度比較少,30176。導(dǎo)絲很難進入。向腳角度常能達到目的。向頭角度可顯示左主干,左前降支的近1/3的全長,并分開對角支。10176。比如血管走向與X射線平行,圖像上只是顯示一個圓點,只有血管走向與X線呈90176。(動脈的血官因隨心臟搏動，所以叫動脈；靜脈不隨心臟搏動，所以叫靜脈。乳內(nèi)動脈interal thoracic artery發(fā)自鎖骨下動脈第一段的下壁，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)1－2厘米處下行，居于上6肋軟骨和肋間內(nèi)肌的深面，胸橫肌和胸內(nèi)筋膜的淺面。乳內(nèi)動脈造影的步驟說起來容易但做起來難,至少有50%的患者進入左鎖骨下動脈和進入左乳內(nèi)動脈均不容易。右冠脈靜脈旁路造影要用多功能導(dǎo)管（Multipurpose）,取45176。靜脈旁路造影靜脈旁路造影最常用的導(dǎo)管是右Judkings導(dǎo)管。左冠脈從左冠狀竇發(fā)出,起始段基本與軀體的額狀面向平行,然后折向前。但要注意圈的方向,如果在RAO下圈朝向前,導(dǎo)管比較容易進入左室,如果朝向后則很難進入左室。但在體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的度數(shù)并不代表導(dǎo)管在體內(nèi)也旋轉(zhuǎn)同樣的度數(shù),這主要是導(dǎo)管本身的惰性和肱動脈對導(dǎo)管的限制所致。Sones法輸送Sones導(dǎo)管特別要注意老年或高血壓患者的右鎖骨下動脈和無名動脈可能很彎曲,此時不能強迫導(dǎo)管前進,否則會損傷血管。在這種情況下如還用常規(guī)方法進退Amplatz導(dǎo)管則適得其反,術(shù)者推送導(dǎo)管想把導(dǎo)管退出,但導(dǎo)管卻進一步深入冠脈內(nèi)造成夾層等嚴重并發(fā)癥。Amplatz導(dǎo)管的形狀很象魚鉤,導(dǎo)管尖朝上,“魚鉤”的大小不同,有左AmplatzⅠⅡⅢ三種,主要根據(jù)主動脈的內(nèi)徑大小不同來選擇。在大多數(shù)情況下,造影劑的總量為39ml,速度每秒13ml。如果室性心律失常持續(xù)存在而患者又不能耐受,可重新調(diào)整導(dǎo)管的位置,使之脫離左心室壁,位于左心室的中部。左心室造影的步驟同前述的左冠脈造影,作者習(xí)慣選擇20176。右冠脈如開口過度朝下,用Judkings導(dǎo)管也不好找,此時應(yīng)用Multipurpose導(dǎo)管可能有效。但有時結(jié)已打得很死,轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的方法已不能奏效,只能用力將已打結(jié)的導(dǎo)管拉直,拉入動脈鞘內(nèi),再連動脈鞘一起拉出。此時應(yīng)將導(dǎo)管一直插到冠狀竇水平,順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使導(dǎo)管尖指向前,然后逐漸向上拉導(dǎo)管。如果右冠脈較小切不可注射過多的造影劑,注射過多過快容易造成心室顫動。左Judkings導(dǎo)管的選擇A Judkings導(dǎo)管的第2個弧度太長,導(dǎo)管尖總是掉入冠狀竇B Judkings導(dǎo)管的第2個弧度太短,導(dǎo)管尖向上翹圖左Judkings導(dǎo)管的操作手法A Judkings導(dǎo)管尖直接進入左冠狀動脈口B導(dǎo)管尖進入右冠狀竇,應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動導(dǎo)管C導(dǎo)管尖落在無冠狀竇內(nèi),應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動導(dǎo)管有時左冠脈口較高,推送左Judkings導(dǎo)管只能將導(dǎo)管送入冠狀竇而不進入左冠脈口。如果管尖朝向上,并有折回的傾向,說明太小,應(yīng)選大一號的導(dǎo)管,JL5或JL6。4將導(dǎo)絲送至主動脈弓助手固定導(dǎo)絲,術(shù)者推送導(dǎo)管至主動脈弓,撤出導(dǎo)絲,吸出34ml可能含血栓的血液棄之,用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管,接上三通(manfold)。如患者有嚴重的心絞痛,臨床考慮為左主干病變,或患者有明顯的心力衰竭,左室造影有可能誘發(fā)心力衰竭,都應(yīng)先做冠脈造影,否則左室造影后患者出現(xiàn)嚴重的心絞痛或心力衰竭,使操作不能繼續(xù)進行下去。為宜。如果動脈較小,可用橫向縫合。為預(yù)防血栓形成和栓塞,在切開肱動脈前向動脈的遠端注射肝素鹽水。肱動脈切開和縫合患者平臥于手術(shù)臺,手術(shù)臺的右側(cè)有一長板,可以擱放右手,使右上肢保持伸直的位置。如果用的是可移動軸心導(dǎo)絲,可抽出一些軸心,使遠端柔軟部分延長,然后再試推送。在注射麻藥前要回吸,以免麻藥直接注入血管內(nèi)。腹股溝韌帶以上是腹腔,因此穿刺點應(yīng)在腹股溝韌帶下23cm,過高可能造成腹膜后血腫。小到5F的造影導(dǎo)管,大到20F的CPS導(dǎo)管,都可以通過穿刺的方法從股動脈置入,大多數(shù)的導(dǎo)管拔除后不用手術(shù)修復(fù),只需按壓一段時間便可。對于冠脈的適應(yīng)證,Sones有句名言,只要操作醫(yī)生稱職合格,設(shè)備完善,對患者的危險性在可以接受的范圍,凡是需要顯示冠脈才能解決的臨床問題都有冠脈造影的指征。1958年Sones首先開展經(jīng)肱動脈切開行冠脈造影。他們的適應(yīng)證可能會有一些爭論。大多數(shù)初學(xué)者學(xué)習(xí)心導(dǎo)管技術(shù)是從股動脈穿刺開始,但這并不意味股動脈穿刺很簡單。作者的經(jīng)驗是在穿刺前先摸準韌帶的位置,并肯定在穿刺點下有較硬的“骨性平臺”,以便拔管后壓迫止血。②股動脈穿刺:過去比較常用的是前后壁穿刺的方法。經(jīng)肱動脈法Judkings1974年曾武斷地說,自稱能熟練掌握Judkings和Sones兩種造影方法的人其實兩種都不會,他的意思是只能熟練掌握一種方法。麻醉還應(yīng)深達肱動脈鞘的側(cè)方,以減少操作時牽拉肱動脈的疼痛。在術(shù)前要告訴患者,如發(fā)生電擊或疼痛的感覺,并向手指放射,應(yīng)告訴醫(yī)生,這往往意味著碰到了正中神經(jīng)。隨著冠脈介入診斷和治療的器械日益小型化,最近經(jīng)皮穿刺也開始用于肱動脈甚至橈動脈,這對沒有經(jīng)過肱動脈切開專門訓(xùn)練,但精于經(jīng)皮穿刺的醫(yī)師卻是很大的便利。先將Terumo導(dǎo)絲送到升主動脈,然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管。Judkings法Judkings法是最常用、最容易掌握的經(jīng)股動脈途徑造影方法。 LAO，但作者更愿意采用AP位。術(shù)者還可以根據(jù)Judkings導(dǎo)管進入升主動脈后的位置和形態(tài),決定是否需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以及旋轉(zhuǎn)的方向。注射少量造影劑看導(dǎo)管尖是否與冠脈近端同軸在AP位觀看的好處是可以看到導(dǎo)管尖是否與左主干同軸。這樣做的目的是在退出導(dǎo)管時,一是可以避免動脈夾層,二是可以確保再送入導(dǎo)管的通路。第二要注意髂動脈是否彎曲,高度彎曲的髂動脈可