華法林應(yīng)用指南(存儲(chǔ)版)
【正文】 復(fù)律前用藥的時(shí)間，但需要進(jìn)一步探討其效果。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)推薦口服抗凝藥物的適應(yīng)證及相應(yīng)的INR范圍見(jiàn)表5． 表5美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)推薦口服抗凝藥物的適應(yīng)證及相應(yīng)的INR范圍 機(jī)械瓣換瓣(高危)某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合征適當(dāng)?shù)目鼓綉?yīng)在有效預(yù)防腦卒中事件發(fā)生的同時(shí)，嚴(yán)重出血(尤其腦出血)事件少見(jiàn)。主要危險(xiǎn)因素包括年齡大于65歲、先前發(fā)生過(guò)腦卒中或胃腸道出血、共存的肝腎功能不全和同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物等。 大劑量維生素K。由于維生素K，的半衰期短于華法林，有時(shí)需要重復(fù)應(yīng)用，嚴(yán)重出血時(shí)維生素K1應(yīng)和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的濃縮物配合應(yīng)用。要想使抗凝達(dá)到理想水平，應(yīng)該在保證抗栓效果的同時(shí)不發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)病人對(duì)專業(yè)化、規(guī)范化的抗凝門(mén)診逐漸了解并接受。忘了服藥之后最好能在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥，不能因忘記服藥而在第二天加倍用藥。 現(xiàn)市售的商品PT試劑都標(biāo)有ISI，只要能夠測(cè)定PT，即可根據(jù)公式算出INR。 由于外源性凝血系統(tǒng)相關(guān)的凝血因子在肝臟合成，肝功能損害時(shí)合成減少和／活性減低，因此PT／INR除用于監(jiān)測(cè)口服抗凝藥物以外，還可以作為肝功能指標(biāo)判斷肝臟疾患的嚴(yán)重程度，輔助診斷重癥肝炎和作為肝臟移植的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)；篩選術(shù)前出血的高?；颊撸蛔鳛镈IC的診斷指標(biāo)之一。如果在術(shù)前4天停用抗凝藥物，術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)，那么圍術(shù)期將至少有4天為血栓高風(fēng)險(xiǎn)期。在使用維生素K1拮抗華法林作用的同時(shí)，血栓高群患者應(yīng)當(dāng)配合應(yīng)用低分子肝素。 預(yù)期麻醉和手術(shù)的病人，可以考慮給予華法林拮抗劑維生素K1靜脈注射。七、長(zhǎng)期口服抗凝藥物病人的手術(shù) 如病人遇擇期或急診手術(shù)，應(yīng)盡可能在手術(shù)時(shí)將INR降至1．0～1．5水平。 3．INR系統(tǒng)在華法林治療初期和在篩選肝病患者的凝血病方面缺乏可靠性。 PT／INR測(cè)定的儀器有全(半)自動(dòng)血凝儀和床旁儀器。 教會(huì)病人及其家屬掌握每片藥物的劑量和怎樣配藥，避免吃錯(cuò)藥；如果病人的認(rèn)知能力有問(wèn)題，必須教會(huì)監(jiān)護(hù)人正確用藥。隨著國(guó)外醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和臨床試驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)房顫腦卒中的防治逐漸引起注意和重視。另外，即便血栓已經(jīng)形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效的治療和栓后預(yù)防措施將明顯減少或避免進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題，減少血栓栓塞的復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后(二級(jí)預(yù)防)。在多數(shù)病人，靜脈用藥。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因(如潰瘍病)，嘗試減低抗凝強(qiáng)度。 在INR控制良好的情況下，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷(外傷)以及局部損傷(如潰瘍病)有關(guān)。2．0—3．0，目標(biāo)值2．5主動(dòng)脈內(nèi)雙葉機(jī)械性瓣膜，竇性心率 瓣膜病 生物瓣換瓣 (七)外周動(dòng)脈血栓栓塞 在急性血栓閉塞性外周動(dòng)脈疾病，肝素和／或口服抗凝藥物可減少栓塞復(fù)發(fā)75％，長(zhǎng)期口服抗凝藥物還可減少死亡率，高危病人需終身抗凝或抗凝至誘因消失。 據(jù)報(bào)道，口服奎尼丁復(fù)律的栓塞發(fā)生率在400個(gè)病人中為1．5％，因此建議同電復(fù)律一樣，需要口服抗凝治療，方法同房顫。這些危險(xiǎn)因素包括先前的’FIA、周圍血管栓塞或腦卒中、高血壓、左室功能低下、風(fēng)濕性二尖瓣病、瓣膜置換。 在房顫已發(fā)生了腦栓塞的病人，口服抗凝劑降低年主要心血管事件(血管性死亡、非致命性腦卒中、非致命性心肌梗死或周圍血管栓塞)47％，腦卒中危險(xiǎn)下降66％，抗凝組沒(méi)有病人發(fā)生腦出血。如果病人同時(shí)存在房顫或者在口服華法林抗凝過(guò)程中仍然發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)考慮加用阿司匹林。 肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對(duì)華法林的反應(yīng)增強(qiáng)。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為O．5—1mg/d。華法林的應(yīng)用應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林。三、華法林的監(jiān)測(cè) 使用華法林必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來(lái)調(diào)整用藥劑量。二、藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué) 華法林口服生物利用度好，起效和作用時(shí)間可以預(yù)測(cè)，在健康個(gè)體，口服90分鐘后血濃度達(dá)到高峰。 華法林幾乎完全通過(guò)代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6—8小時(shí))，應(yīng)用華法林后，因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降，用藥后早期測(cè)定的PT(INR)主要反映血漿因子Ⅶ的水平，此時(shí)的INR不能反映體內(nèi)真實(shí)的抗栓水平。 用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第3天必須測(cè)定INR，如果此時(shí)INR在1．5以下，應(yīng)該增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7天后INR測(cè)定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg／d。INR測(cè)定也不宜過(guò)勤。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度，病人有必要保持飲食的相對(duì)平衡，尤其是保持富含維生素K的綠色蔬菜的攝入量相對(duì)平衡。 延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、升高INR值的疾病血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、維生素K缺乏縮短凝血酶原時(shí)間、降低INR值的疾病 水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征2．合并用藥 合并用藥，包括西藥和中藥，可能增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝療效，同時(shí)影響華法林的安全性。周圍血管栓塞在風(fēng)濕性二尖瓣病變明顯多于其他形式的瓣膜病，據(jù)推測(cè)，在整個(gè)疾病過(guò)程中發(fā)生率至少為1／5。其他情況長(zhǎng)期口服阿司匹林即可。建議中、小栓塞性腦梗死于腦卒中后24小時(shí)CT證實(shí)無(wú)出血，再開(kāi)始抗凝；而大梗死則需推遲至腦卒中后7天CT排除延長(zhǎng)出血后才開(kāi)始抗凝治療。年齡小于65歲，又不存在引起血栓栓塞的其他危險(xiǎn)因素，口服阿司匹林即可。以食管超聲確定復(fù)律前是否需要口服華法林3周并不十分可靠。 適應(yīng)證 治療靜脈血栓形成2．0～3．0，目標(biāo)值2．5 使用口服抗凝藥物腦出血的發(fā)生率非常低，總體上年發(fā)生率為O．5％或更低
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