【正文】 物造成環(huán)境污染及疾病的傳播，根據(jù)中華人民共和國(guó)《環(huán)境保護(hù)法》、國(guó)務(wù)院 380 號(hào)令《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、中華人民共和國(guó)第 36 號(hào)令《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)境總局印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知，特制定本細(xì)則： (一 ) 醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室生活垃圾內(nèi)出現(xiàn)少量的棉簽、棉球、膠貼 ……等醫(yī)療廢物 ,醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)一次處罰責(zé)任科室 50 元 ,累計(jì)處罰 ,最高罰金 200 元 . (二 ) 醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室生活垃圾內(nèi)出現(xiàn)多量的棉簽、棉球、膠貼或出現(xiàn)感染性敷料、手套 …… 等，醫(yī)院 自查發(fā)現(xiàn)一次處罰責(zé)任科室 100元，累計(jì)處罰，最高罰金 300 元。 。定期加藥，每日對(duì)每個(gè)污水排放口對(duì)排放的污水進(jìn)行 2 次余氯檢測(cè)并符合排放標(biāo)準(zhǔn)。 微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)立即電話通知所在科室，并及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，在報(bào)告單上蓋上“多重耐藥菌株 ，請(qǐng)隔離”的紅章，同時(shí)電話通知醫(yī)院感染管理科。 各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速手消毒劑?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M(jìn)入。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)立即進(jìn)行局部處理并上報(bào)院感辦，組織專家評(píng)估、預(yù)防和隨訪。 送洗物被血液、分泌物污染物和未被血液、分泌物污染的，要求分開放置，分開送洗。 二、天花板、墻壁、地面無縫隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 七、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。各室有專用掃把和拖把 ,標(biāo)記明顯 ,按要求分開清洗、消毒 ,懸掛涼干。 二、布局合理，嚴(yán)格區(qū)分去 污區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間有實(shí)際屏障；路線不得逆行。 九、 使用中的消毒劑按要求配制、監(jiān)測(cè)濃度，測(cè)試卡在有效期內(nèi)使用。 四、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。 八、連續(xù)使用 氧氣濕化 瓶、霧化器、暖箱應(yīng)每日清潔消毒，每日更換無菌水，暖箱空置時(shí)進(jìn)行終未消毒，干燥保存。 二 、 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 六 、 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行局部處理并上報(bào)院感辦，組織專家評(píng)估、預(yù)防和隨訪。 七、內(nèi)鏡清洗設(shè)備設(shè)施及防護(hù)用品須符合規(guī)范要求，清洗消毒室應(yīng)有內(nèi)鏡清洗消毒操作流程，人員操作時(shí)應(yīng)穿防水衣、鞋、戴手套 ，配備防護(hù)鏡或面罩 ，清洗時(shí)應(yīng)使用計(jì)時(shí)器。 十二、 每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。 四、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌管理制度，凡進(jìn)入無菌組織或接觸破損粘膜的各類診療器械：手機(jī)、拔牙器械 、牙針、牙鉆等，使用前均應(yīng)達(dá)到滅菌。每周徹底對(duì)環(huán)境清潔、消毒一次。針對(duì)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度或措施。隔離病室或患者床頭應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)。 12．傳染病流行季節(jié)應(yīng)加強(qiáng)病房的管理和消毒，嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員。 三、病房保持清潔，每日定時(shí)通風(fēng) 23 次，必要時(shí)用消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。 六、使用后的體溫計(jì)、止血帶、復(fù)用的診療護(hù)理用品、便器等用含有效氯 1000mg/L2020mg/L 的消毒液中浸泡 30 分鐘后，沖凈擦干備用。 十、 感染性疾病科的所有垃圾均按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。 離開清潔區(qū)；沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。 七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，手巾專用，每天消毒。 三、 各區(qū)保持清潔，每日對(duì)工作臺(tái)面及地面 500mg/L 的含氯消毒液擦拭，遇血液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)用 1000mg2020mg/L 的含氯消毒液處理后、再用 500mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。 六 、 無菌物品、皮膚及粘膜消毒劑開啟時(shí)應(yīng)注明日期、時(shí)間，在有效期內(nèi)使用 。 十 二 、 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行局部處理并上報(bào)醫(yī)院感染 管理辦公室，組織評(píng)估、預(yù)防和隨訪。 五、 各診室保持室內(nèi)空氣清潔。接診或治療過 程傳染病患者的房間，應(yīng)用移動(dòng)式消毒 機(jī)消毒 。 八、 工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。 三、門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染患者或疑似傳染病患者，及時(shí)引導(dǎo)指定科室診治，并做好必要的隔離和消毒。 十 一 、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器吸入器等，用完后進(jìn)行清潔消毒、干燥保存并注明消毒日期。一次性物品禁止重復(fù)使用。 七、 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行局部處理并上報(bào)醫(yī)院感染管理 辦公室 ，組織評(píng)估、預(yù)防和隨訪。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度。 五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒、滅菌）。 脫防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序 ； 離開污染 區(qū) 進(jìn)入潛在污染 區(qū) 前；摘手套、消毒雙手→戴防護(hù)目鏡 /防護(hù)面罩→脫隔離衣或防護(hù)服→脫鞋套→洗手和 /或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)洗手或手消毒。轉(zhuǎn)運(yùn)病人的平車、車輛均應(yīng)進(jìn)行消毒處理。使用后的護(hù)目鏡、面罩用能殺滅病原體的消毒液浸泡消毒。床間距應(yīng)≥ 米。 10．便器應(yīng)固定專人使用，保持清潔，一次性使用或使用后消毒?？梢蓚魅静』颊呋蚨嘀啬退幘腥荆ǘㄖ玻┗颊呋驊?yīng)單間隔離，確診傳染病患者應(yīng)轉(zhuǎn)入感染性疾病科或定點(diǎn)醫(yī)院診治。 病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度（試行） 《醫(yī)院感染管理辦法》，遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 七、 室內(nèi)保持清潔、定時(shí)通風(fēng)。 三、 執(zhí)行手衛(wèi)生制度，診療每位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。 十一、 內(nèi)鏡室應(yīng)保證清潔，每日診療工作結(jié)束，對(duì)各室環(huán)境物品進(jìn)行清潔，對(duì)吸引器、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗與消毒。 五、進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腹腔鏡等必須滅菌， 消化道內(nèi)窺鏡等必須消毒；活檢鉗、彎盤應(yīng)高度滅菌處理。地面 、物體表面每日清潔 ，遇污染時(shí)即刻消毒 并視污染程度加大消毒劑濃度 。 十三、 、醫(yī)療廢物 處置必須符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療垃圾與生活垃圾不得混放，按要求進(jìn)行分類收集、專人回收。新生兒使用被服、衣物、浴巾等必須高壓滅菌后方可使用，一次性尿布應(yīng)在有效期內(nèi)使用。 三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格 掌握并 遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程 。 七、下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。 十五、手術(shù)后的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。洗手刷、擦手巾均應(yīng)一人一用一滅菌。 五、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。 根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對(duì)介入 人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。 廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分類處理。 工作人員應(yīng)相對(duì)固定，新上崗人員必須經(jīng)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)合格后方可上崗。 二、人員管理 工作人員進(jìn)入 ICU 應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒，穿專用工作服、換鞋后進(jìn)入 ICU ，進(jìn)入 ICU 要做好基本防護(hù)：戴帽子、口罩、洗手，必要時(shí)加穿隔離衣。 第二部分：重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理制度 ICU 醫(yī)院感染管理制度 一、環(huán)境管理 布局合理，潔污區(qū)域分開，各區(qū)標(biāo)識(shí)清楚。 一、建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、報(bào)告 臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有樣必采） 并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。 污水處理員工需經(jīng)培訓(xùn)后上崗。 。 十一、醫(yī)療廢物回收人應(yīng)采取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。 四、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場(chǎng)所，設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)和防漏、防鼠、防盜以及避免兒童接觸等安全措施。為加強(qiáng)我院的醫(yī)療廢物管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。 六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手用品 (個(gè)人擦手巾或干手紙 )應(yīng)避免造成二次污染。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、婦產(chǎn)科人流室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及監(jiān)測(cè)制度 為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。 ⑵ 污染眼部等粘膜時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對(duì)粘膜進(jìn)行沖洗。 八、禁止使用過期、淘汰、無合格證的消毒、滅菌藥械。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。 四、每次購置，藥劑科必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 人員應(yīng)參加省級(jí)及醫(yī)院內(nèi)專業(yè)培訓(xùn)。 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 九、任何科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、緩報(bào)和慌報(bào)。 （ 2）分析引起感染的因素：對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度 一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 一、醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)醫(yī)務(wù)人員、住院病人開 展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 六、規(guī)范醫(yī)院消毒、滅菌、隔離防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒隔離工作制度。